Dolore nei pazienti con malattia renale, è possibile usare gli antifiammatori non steroidei?

Una recente revisione sistematica della letteratura ha evidenziato che il dolore è uno dei sintomi più comuni tra i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD), non è spesso riconosciuto e non è adeguatamente gestito nei pazienti in emodialisi (HD). La review ad opera della prof.ssa Flaminia Coluzzi è stata pubblicata su Drugs e ha fatto un'analisi approfondita di tutti gli analgesici oppioidi e non oppioidi e altri farmaci che possono avere un effetto antidolorifico. Noi ci siamo soffermati sugli analgesici non oppioidi, non tutti sicuri in questa categoria di pazienti.

Una recente revisione sistematica della letteratura ha evidenziato che il dolore è uno dei sintomi più comuni tra i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD), non è spesso riconosciuto e non è adeguatamente gestito nei pazienti in emodialisi (HD).

La review ad opera della prof.ssa Flaminia Coluzzi è stata pubblicata su Drugs e ha fatto un’analisi approfondita di tutti gli analgesici oppioidi e non oppioidi e altri farmaci che possono avere un effetto antidolorifico. Noi ci siamo soffermati sugli analgesici non oppioidi, non tutti sicuri in questa categoria di pazienti.

Le barriere a un'adeguata gestione del dolore nei pazienti con malattia renale includono una scarsa consapevolezza del problema, insufficiente educazione medica, timori di possibili effetti collaterali legati ai farmaci e idee sbagliate comuni sull'inevitabilità del dolore nei pazienti anziani e in HD.

I caregivers dei soggetti in emodialisi dovrebbero essere consapevoli delle possibili conseguenze di una valutazione e gestione del dolore inadeguata.

Tipologie di dolore
Sindromi dolorose comuni nei pazienti in emodialisi includono malattie muscolo-scheletriche e neuropatie metaboliche, associate al tipico dolore intradialitico.
Valutare l'eziologia, la natura e l'intensità del dolore è cruciale per la scelta dell'analgesico corretto.

Per avere un risultato migliore bisogna puntare a un approccio basato sul meccanismo che ha generato il dolore; è importante anche fare adeguate considerazioni di farmacocinetica sulle alterazioni della clearance e possibile tossicità nei pazienti con ESRD per una giusta prescrizione analgesica.

Comorbidità e polimedicazioni possono aumentare il rischio di interazioni tra farmaci, quindi quando si selezionano farmaci analgesici dovrebbe essere preso in considerazione il metabolismo dei farmaci

Purtroppo in questi pazienti è comune il poco consulto del medico e la somministrazione di farmaci da autodidatta, cosa che dovrebbe essere evitata per ridurre il rischio di somministrazione di farmaci delicati e potenzialmente pericolosi se non somministrati nella maniera opportuna.

La review della professoressa Coluzzi approfondisce con minuzia di dettaglio e studi correlati tutti i farmaci che possono essere utilizzati per lenire il dolore in questi soggetti. Abbiamo riassunto alcuni aspetti importanti ma ci teniamo a sottolineare che per una trattazione approfondita è necessario consultare il lavoro originario.

Analgesici non oppioidi
Il paracetamolo è l’analgesico non oppioide più comunemente usato in caso di ESRD. Secondo le linee guida, il paracetamolo, ad una dose giornaliera ottimale di 4 g, è l’analgesico di prima scelta per l'osteoartrite. La National Kidney Foundation raccomanda il paracetamolo come analgesico non oppioide per il dolore da lieve a moderato nei pazienti con CKD.

La campagna “Choosing Wisely” raccomanda di evitare i FANS in individui con ipertensione, insufficienza cardiaca o CKD. L'uso di FANS, tra cui inibitori specifici della cicloossigenasi (COX) -2, per il trattamento farmacologico dell'osteoartrosi e di altri fattori di rischio per le malattie muscolo-scheletrici possono elevare la pressione sanguigna, causare ritenzione di fluidi e peggioramento della funzionalità renale. Paracetamolo e oppiacei deboli sembrano essere più sicuri dei FANS e altrettanto efficaci

Considerando la potenziale nefrotossicità, è fortemente raccomandato di evitare i FANS nelle persone con CKD; tuttavia questi medicinali continuano ad essere comunemente prescritti in questa popolazione.
Nonostante la forte raccomandazione contro l'uso, quando opportuno, si dovrebbe preferire l'uso di FANS a breve termine.

I medici dovrebbero evitare di usare altri farmaci che possono compromettere emodinamicamente il flusso sanguigno renale, come inibitori della renina, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti dei recettori dell'angiotensina e mezzi utilizzati per il radiocontrasto.

La review analizza anche altre classi di farmaci ma conclude sottolineando che sono necessarie ulteriori ricerche per definire l’efficacia e la sicurezza di farmaci analgesici per evitare la generalizzazione di informazioni provenienti da studi condotti nella popolazione generale in quanto potrebbero essere inappropriate e potenzialmente pericolose.

Per la gestione di sindromi dolorose complesse in pazienti fragili, come quelli con malattia renale allo stadio terminale, è comunque raccomandato l'approccio multidisciplinare.

Coluzzi F et al., Assessing and Treating Chronic Pain in Patients with End-Stage Renal Disease.Drugs. 2018 Sep 11. doi: 10.1007/s40265-018-0980-9.
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