Dolore nei pazienti con Parkinson, come gestirlo?

Sono diverse le topologie di dolore avvertite dal paziente con Parkinson, di intensitÓ e frequenza che spesso dipendono da sensibilitÓ individuali e dall' evoluzione della malattia. Per gestirlo si pu˛, in prima battuta, aggiustare il dosaggio dei farmaci usati per curare la malattia e se questo non bastasse utilizzare altre tipologie di farmaci dagli antiifiammatori non steroidei, agli oppioidi passando anche per molecole pi¨ specifiche per il tipo di dolore. E' quanto si Ŕ discusso a Bari durante il secondo congresso dell'Accademia LIMPE-DISMOV.

Sono diverse le topologie di dolore avvertite dal paziente con Parkinson, di intensità e frequenza che spesso dipendono da sensibilità individuali e dall’ evoluzione della malattia. Per gestirlo si può, in prima battuta, aggiustare il dosaggio dei farmaci usati per curare la malattia e se questo non bastasse utilizzare altre tipologie di farmaci dagli antiifiammatori non steroidei, agli oppioidi passando anche per molecole più specifiche per il tipo di dolore. E’ quanto si è discusso a Bari durante il secondo congresso dell’Accademia LIMPE-DISMOV.
«Il dolore nel paziente con Parkinson è molto frequente, è il sintomo non motorio più frequente. Colpisce con una prevalenza che va dal 30% all’85% e i disturbi sono maggiormente localizzati agli arti ma possono interessare tutto il corpo». E’ quanto ha dichiarato, ai microfoni di pharmastar,  Marco Ruggero Lacerenza, responsabile Centro medicina del dolore,  Fondazione Opera San Camillo, Casa di cura San Pio X, Milano.
«Uno studio condotto in Italia-ha illustrato Paolo Barone, ordinario di Neurologia presso l’Università di Salerno- lo studio “Priamo” è stato tra i primi al mondo a mostrare come il dolore nel Parkinson riguardi almeno il 40% dei pazienti».
Per valutare il dolore nei parkinsoniani e quantificarlo, servono delle scale adeguate; la scala soggettiva VAS, in genere utilizzata negli studi sul dolore, non è appropriata e di recente sono state pubblicate alcune scale per questo tipo di dolore tra cui una recente elaborata dal King’s college di Londra.
Il paziente con Parkinson lamenta dolore muscolo-scheletrico, ma anche neuropatico sia centrale che periferico e dolore associato alla distonia.
«Il dolore muscolo-scheletrico»-ha proseguito Lacerenza- «in questi pazienti insorge in conseguenza della rigidità e della bradicinesia che sviluppano delle contratture muscolari ed è, quindi, un dolore che può essere anche severo. Una parte di questi pazienti ha anche dolore di tipo viscerale, un dolore difficile da curare e in questi casi si ipotizza una genesi sia periferica, quindi un dolore nocicettivo ma anche un dolore viscerale con genesi centrale».
Bisogna però tenere ben in considerazione che la prima cosa da fare è chiedere al paziente se ha dolore. «Spesso il paziente parkinsoniano non ammette di avere dolore»-ha sottolineato Barone- «oppure non sa riferire il dolore. Bisogna, quindi, istruire il paziente a riconoscere il dolore e le sue fluttuazioni con le ore della giornata, perché se un paziente riferisce dolore in piena notte o al risveglio o anche in fase “off motorio”,  in cui i farmaci non sono efficaci, tutte queste insorgenze sono riconducibili a distonie da carenza del farmaco».
Altro aspetto importante, da non trascurare, è che il paziente non è in grado di distinguere un dolore “off motorio” da un dolore dovuto ad artrosi o da intossicazione da farmaci nel sistema nervoso centrale periferico; quindi, è compito del neurologo arrivare a capirne l’origine.
Il primo passo nella gestione del paziente è ottimizzare la terapia che il paziente già assume, a base di farmaci dopaminergici o dopamino-agonisti. Questo modo di agire è indirizzato a  valutare se il dolore è in relazione alle fluttuazioni della patologia stessa.
«Se questo non accade»-ha evidenziato Lacerenza- «si possono usare farmaci per il dolore nocicettivo come farmaci antinfiammatori non steroidei, paracetamolo oppure gli oppioidi. Possono essere presi in considerazione anche farmaci più specifici per il dolore neuropatico, come i farmaci di prima scelta per questo tipo di dolore.  Ad esempio, gabapentinoidi oppure antidepressivi triciclici o gli SNRI (inibitori del reuptake della serotonina e noradrenalina)».
Dal congresso di Bari è anche emerso che ci sono diversi studi che mostrano come l’associazione ossicodone/naloxone sia efficace per il dolore nocicettivo e, inoltre, risparmiando l’effetto della stipsi generato dagli oppioidi, risulta maggiormente appropriata per il paziente con Parkinson che è di per sé stitico.
Nella scelta della giusta terapia bisogna anche considerare il farmaco che ha meno effetti collaterali rispetto alla fisiopatologia del paziente. In alcuni casi si possono usare farmaci che possono avere effetti anche su comorbidità nel paziente come ansia, depressione, etc.
«Ci sono degli studi»-ha spiegato Lacerenza- «per ottimizzare il tono dopaminergico, ad esempio si possono usare molecole come la rotigotina o l’apomorfina».
Cosa ha apportato di migliorativo la legge 38/2010  nella gestione di questi pazienti?
«La legge 38 del 2010 ha modificato e alleggerito tutte le procedure per la prescrizione degli oppioidi» ha proseguito Lacerenza. «Abbiamo a disposizione degli oppioidi che sono i farmaci più efficaci nella gestione del dolore in generale e che si possono applicare in modo attento anche al paziente con Parkinson».
Nel management di questi pazienti non vanno considerate solo le terapie mediche ma, come ha aggiunto Barone:« tutto ciò che riesce a ridurre le fasi di off motorio riduce il dolore e, quindi ,oltre ai farmaci anche la stimolazione cerebrale profonda».
In conclusione, una grosso fetta di pazienti con malattia di Parkinson prova dolore di varia natura che va saputo identificare dal neurologo e, di conseguenza, adeguatamente trattato per consentire la miglior qualità di vita possibile a questi pazienti.
Emilia Vaccaro