Dolore neuropatico associato alla sclerosi multipla, dronabinol sicuro ma con dubbia efficacia

Il dronabinol fornisce un'opzione di trattamento sicuro nei pazienti con sintomi di dolore neuropatico associati a sclerosi multipla, secondo i risultati di un trial randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo pubblicato su European Neurology. Nello studio i due gruppi di pazienti considerati, trattati col farmaco e placebo, non hanno mostrato una diversità statisticamente significativa nel controllo del dolore che andrebbe rivalutata in ulteriori studi.

Il dronabinol fornisce un'opzione di trattamento sicuro nei pazienti con sintomi di dolore neuropatico associati a sclerosi multipla, secondo i risultati di un trial randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo pubblicato su European Neurology. Nello studio i due gruppi di pazienti considerati, trattati col farmaco e placebo, non hanno mostrato una diversità statisticamente significativa nel controllo del dolore che andrebbe rivalutata in ulteriori studi.

La cannabis e i suoi derivati hanno una lunga tradizione nell’uso medico per trattare una vasta gamma di indicazioni. I cannabinoidi agiscono principalmente sui recettori CB1 e CB2 situati nel sistema nervoso centrale e in altri tessuti come polmoni, fegato e cellule immunitarie.
L'analgesia è una delle azioni farmacologiche dei cannabinoidi. La cannabis medica e i suoi composti attivi purificati, in particolare (-) trans-Δ9-tetraidrocannabinolo (dronabinol), possono quindi essere utilizzati per il trattamento del dolore cronico.

Questo non è un farmaco regsitrato per tale uso nel nostro paese, ma i medici italiani hanno già dal 2006 la possibilità di prescrivere preparazioni magistrali allestite dai farmacisti in farmacia con l'utilizzo del dronabinol o di altre sostanze attive vegetali a base di cannabis ad uso medico.
Le prescrizioni di cannabis ad uso medico sono ammesse in caso di inefficacia delle terapie convenzionali su pazienti che riportano dolore cronico e dolore associato alla sclerosi multipla e alle lesioni del midollo spinale, o che manifestano nausea e vomito derivanti da chemioterapia, radioterapia o terapie per l'HIV. La cannabis, inoltre, è ammessa come stimolante dell'appetito nei casi di cachessia, anoressia, anoressia nervosa e perdita dell'appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS.

Ad essa, infine, può ricorrersi per l'effetto ipotensivo nel glaucoma e per la riduzione dei movimenti involontari del corpo e del viso in caso di sindrome di Gilles de la Tourette.

C'è ancora un elevato medical need nel trattamento del dolore neuropatico centrale (CNP) causato da disturbi autoimmuni come la sclerosi multipla. Per un sottogruppo di pazienti con CNP, il sollievo dal dolore non è sufficiente e il trattamento è accompagnato da  effetti collaterali intollerabili che si verificano in presenza di opzioni di trattamento orale come antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, ligandi del canale del calcio e oppioidi.

Per tale motivo, sono stati eseguiti diversi studi clinici con terapie a base di cannabis (contenenti dronabinol e/o cannabidiolo [CBD]) che hanno mostrato l’elevato effetto analgesico e la buona tollerabilità.
Tuttavia, l 'uso medico della cannabis è controverso. Soprattutto, il dibattito è acceso sugli effetti collaterali psicotropi, sul potenziale abuso di droga e dipendenza per cui i dati ad oggi noti non sono sufficienti in quanto non è disponibile una valutazione dettagliata dei rischi.

Per affrontare questi problemi di sicurezza aperti, abbiamo eseguito uno studio clinico per dimostrare l'efficacia e la sicurezza del dronabinol a lungo termine nel trattamento dei pazienti con MS e CNP.

I ricercatori hanno assegnato in modo casuale i pazienti a ricevere dronabinol (n=124) o placebo (n=116) e valutato l'intensità media del dolore settimanale utilizzando la Scala di Valutazione Numerica.
Durante il periodo di trattamento in doppio cieco, il 39,5% dei pazienti nel gruppo farmaco e il 44,0% nel gruppo placebo hanno assunto co-analgesici consentiti, più frequentemente gabapentin (20,8% dei pazienti).

Oltre al loro già consolidato farmaco concomitante, il 15,5% dei pazienti necessitava di analgesici aggiuntivi durante il periodo di terapia in aperto. Durante il follow-up di lungo periodo, 32 pazienti (32%) hanno preso analgesici come farmaci concomitanti, inclusi 26 pazienti che hanno assunto gabapentin.

L'intensità del dolore non è stata significativamente ridotta da dronabinol vs placebo dopo 16 settimane di trattamento (riduzione di punti dai livelli basali: 1,92 ± 2,01 [30%] vs 1,81 ± 1,94 [27%]). Tuttavia, il rilievo di dolore è risultato essere clinicamente rilevante in tutti i pazienti.
Inoltre, entrambi i gruppi hanno dimostrato simili miglioramenti nella qualità della vita (valutati con il 36-Item Short-Form Survey SF-36) alla fine del trattamento.

Gli eventi avversi sono stati riportati dal 92,9% dei partecipanti allo studio e sono state osservate maggiori reazioni avverse nei pazienti trattati con dronabinol vs placebo (50,0% vs 25,9%); tuttavia, a lungo termine, gli eventi avversi associati al dronabinol sono diminuiti.

La "analgesia placebo pronunciata" osservata in questo studio rappresenta una limitazione dei risultati. Secondo gli autori, le aspettative del paziente, una stretta relazione tra paziente e medico e il condizionamento comportamentale potrebbero aver contribuito all'aumento delle risposte al placebo.

Rispetto a pregabalin e oppioidi, che tendono ad avere un elevato potenziale di abuso, in questo studio è stato osservato che "una dose stabile di dronabinol per un lungo periodo indica non sviluppa tolleranza" o un livello di dipendenza grave.

Schimrigk S. et al. Dronabinol Is a Safe Long-Term Treatment Option for Neuropathic Pain Patients. Eur Neurol. 2017 Oct 26;78(5-6):320-329. doi: 10.1159/000481089.

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