Dolore neuropatico, cannabis vicina a essere accettata come terapia?

Dolore

Nel corso di un recente confronto virtuale nell'ambito del Congress of the European Academy of Neurology (EAN) 2020, che verteva sull'utilizzo della cannabis come strumento utile per trattare il dolore neuropatico, la maggioranza degli esperti coinvolti si è espressa a favore di questo metodo analgesico.

Nel corso di un recente confronto virtuale nell’ambito del Congress of the European Academy of Neurology (EAN) 2020, che verteva sull’utilizzo della cannabis come strumento utile per trattare il dolore neuropatico, la maggioranza degli esperti coinvolti si è espressa a favore di questo metodo analgesico.

Nonostante vi siano state prese di posizione pro e contro il suo impiego, è inequivocabile che vi siano ormai evidenze sufficienti sull’efficacia della cannabis contro il dolore neuropatico e i partecipanti hanno alla fine concordato sul fatto che indubbiamente alcuni pazienti ne traggono beneficio.

La pianta della cannabis contiene 460 sostanze costituenti. I due componenti principali sono il tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD). Può essere utilizzata assumendone per via orale gli estratti sotto forma di olio, per via sublinguale oppure fumando o mangiando la pianta. I farmaci alla cannabis già in uso includono THC orale (nabilone, dronabinol) e spray orale per mucosa (nabiximols).

Cannabis come sostituto degli oppiacei
Sostenendo che la cannabis terapeutica è utile per il dolore neuropatico, Elon Eisenberg, professore di neurologia e medicina del dolore presso l’Israel Institute of Technology, ad Haifa, ha citato una serie di studi randomizzati e controllati oltre a e metanalisi di studi sull'argomento che hanno dato esiti incoraggianti.

Un articolo di opinione pubblicato sulla rivista Jama nel 2016 ha concluso che "la cannabis sembra essere un sostituto piuttosto buono degli oppioidi”.

Una corposa review pubblicata dalla National Academies Press nel 2017 ha valutato le evidenze fino a quel momento ed è giunta alla conclusione che “ci sono evidenze sostanziali che supportano la cannabis in qualità di trattamento efficace per il dolore cronico negli adulti".

E un position paper del 2018 della European Pain Federation ha stabilito che "la quantità e la qualità delle evidenze è tale che i farmaci a base di cannabis possono essere ragionevolmente considerati per il dolore neuropatico cronico".

Eisenberg ha fatto presente che i risultati più recenti di uno studio israeliano su un registro di coorte prospettico, che sta seguendo oltre 851 pazienti che hanno assunto cannabis per un anno, sono positivi. Le analisi mostrano una costante riduzione dell'intensità del dolore e miglioramenti nella catastrofizzazione del dolore e nella disabilità. Ha anche sottolineato il fatto rilevante i partecipanti stanno usando meno oppioidi. Circa il 40% dei pazienti nello studio è andato incontro a effetti collaterali, in gran parte non gravi.

Il dolore cronico non oncologico è un’importante causa di invalidità, astensione dal lavoro, consumo di risorse sanitarie e disturbi mentali come ansia e depressione. Nella sua forma “catastrofica” tutti questi aspetti sono amplificati, con un maggior rischio che la condizione si autoalimenti per una reazione di paura ed evitamento. La catastrofizzazione del dolore è una caratteristica tipica del paziente con dolore cronico e dello stato di ansia che questa condizione comporta. In questi soggetti l’ansia assume le caratteristiche della paura della morte, del dolore incontrollabile oppure di preoccupazioni per famiglia, problemi finanziari, perdita della dignità e del controllo del proprio corpo.

Pareri contrastanti
Ha invece sostenuto che la cannabis terapeutica non è utile per il dolore neuropatico Nadine Attal, professore di terapia e dolore all'università Versailles Saint Quentin, in Francia. Ha messo in dubbio la qualità di alcune ricerche e ha sottolineato che gli studi dovrebbero considerare il dolore neuropatico come outcome primario, non la spasticità o il dolore in generale. Dovrebbero anche essere studi in doppio cieco, randomizzati e controllati con placebo, ha aggiunto, dovrebbero arruolare almeno 10 pazienti per gruppo e continuare per almeno 3 settimane.

«A oggi non ci sono prove che i cannabinoidi, inclusi nabiximoli (spray oromucosale standardizzato contenente una combinazione definita di THC e CBD) o THC orale, somministrati per almeno 3 settimane siano più efficaci del placebo nell’alleviare il dolore neuropatico», ha dichiarato, riconoscendo tuttavia che la cannabis potrebbe essere efficace in alcuni pazienti.

Nella sua esperienza, confermata da alcuni studi osservazionali, i pazienti con dolore parossistico o dolore lancinante improvviso sembrano ottenere più sollievo dalla cannabis. «È assolutamente possibile che esista un sottogruppo di sintomi o di pazienti con sintomi specifici che rispondono molto meglio alla cannabis rispetto ad altri», ha concluso.

Il suo team peraltro avvierà uno studio a inizio 2021 che arruolerà un ampio campione di pazienti con dolore neuropatico o spasticità, con erogazione della cannabis attraverso le farmacie e le cure primarie allo scopo di vedere come funziona la terapia in un contesto di vita reale.

Non solo benefici, ma parere positivo
Riguardo alla questione se il dolore dei pazienti peggiora dopo aver smesso di assumere cannabis, Eisenberg ha riferito di aver osservato che molti interrompono il trattamento quando iniziano a sentirsi meglio, ma non ha rilevato gravi sintomi di astinenza.

Tuttavia, ci sono altri elementi di preoccupazione legati al consumo di cannabis, come un aumento dei report di ictus, attacco ischemico transitorio e infarto del miocardio, un fatto considerato particolarmente preoccupante perché molti di questi casi coinvolgono giovani maschi senza fattori di rischio.

Per quanto concerne le difficoltà di studiare la cannabis in ampi campioni di pazienti, Eisenberg ha fatto presente che le questioni legali possono aiutare a spiegare perché non ci sono stati nuovi studi randomizzati e controllati per circa 2 anni. «Negli Stati Uniti non è possibile effettuare studi clinici, dal momento che la cannabis è ancora considerata come sostanza di categoria I (che include anche eroina e LSD)» ha detto. «Inoltre alcuni medici sono riluttanti a gestirla, a meno che non sia supportata da dati migliori. Fare ricerche sulla cannabis sembra essere in qualche modo fuori dal comune».

La ricerca inoltre è difficile da svolgere a causa della complessità della pianta, che contiene molti componenti. Oltre al fatto che la biodisponibilità differisce notevolmente da un paziente all'altro, a volte anche di 10 volte.

Al termine della sessione virtuale ai partecipanti è stato chiesto di votare con quale posizione fossero in accordo. Circa il 57% ha votato a favore dell'uso della cannabis, il 14% ha votato contro e il 28% non ha espresso alcuna opinione.

Bibliografia

Congress of the European Academy of Neurology (EAN) 2020. Presented May 25, 2020.