Dolore neuropatico, il trattamento Ŕ una sfida ancora aperta

Dolore

Una recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su "PM & R" il giornale ufficiale dell' American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R),ha fatto il punto della situazione su nuovi e vecchi trattamenti per il dolore neuropatico sottolineando al contempo che tale sfida Ŕ ancora aperta.

Il dolore neuropatico (NP) è una fonte significativa di sofferenza e disabilità oltre che un costo enorme per la società. Storicamente, il trattamento farmacologico è stato limitato a farmaci approvati per altre condizioni, tra cui anticonvulsivanti, antidepressivi, antiaritmici e oppioidi, ma negli ultimi 2 decenni diversi farmaci sono stati approvati dall’Fda che apportano decisivi miglioramenti ai soggetti con NP. Una recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su ”PM & R” il giornale ufficiale dell’ American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R),ha fatto il punto della situazione su nuovi e vecchi trattamenti sottolineando al contempo che tale sfida è ancora aperta.
Il dolore neuropatico cronico (NP) è il risultato di danni diretti al sistema nervoso centrale o periferico. Le stime della prevalenza di questa condizione vanno dal 2% al 40% negli adulti.
Comprendere la fisiopatologia sottostante e la presentazione clinica delle varie cause di NP facilita una selezione razionale di interventi farmacologici, interventistici, riabilitativi, psicologici per ridurre  il dolore e massimizzare la funzione.
In questa revisione della letteratura sono stati analizzati database medici dal 1950 al 2015 alla ricerca delle cause sottostanti l’insorgenza di questo dolore e dei trattamenti possibili.
Le cause più comunemente studiate e meglio comprensibili di NP sono associate al diabete mellito, herpes zoster, ma esistono molte altre cause clinicamente importanti, compreso il dolore associato a cancro, lesioni spinali del midollo, dolore da arto fantasma, radicolopatia, sindrome regionale complessa dolorosa (CRPS), dolore post-ictus e altre neuropatie periferiche o lesioni dolorose.
Dal punto di vista farmacologico, per trattare l’NP sono usate classi di farmaci tra cui antidepressivi, anticonvulsivanti e antiaritmici nonostante la mancanza di dati provenienti da studi clinici randomizzati e controllati per sostenere il loro uso.
Tuttavia, alcuni farmaci hanno dimostrato di avere un effetto positivo sui sintomi specifici dell’ NP negli studi clinici. 
Lidocaina topica (2,5%) e prilocaina (2,5%) in crema, gabapentin e lidocaina per via endovenosa hanno dimostrato di essere utili nell’ iperalgesia.
Per l’allodinia, gabapentin, pregabalin, ketamina, lidocaina per via endovenosa (IV), morfina IV e tramadolo sono agenti efficaci.
Il dolore lancinante ha dimostrato di rispondere favorevolmente ad amitriptilina, carbamazepina, gabapentin, imipramina, lamotrigina, fenitoina IV e venlafaxina.
Inoltre, farmaci efficaci per il dolore bruciante includono amitriptilina, gabapentin e fenitoina IV.
Ricordiamo che diverse di queste molecole sono anche approvate dall ’Fda ma anche dall’Ema e in Italia da Aifa; tra queste la carbamazepina (nevralgia del trigemino); patch di lidocaina al 5% (nevralgia post erpetica); formulazioni a lunga durata d’azione di gabapentin (nevralgia posterpetica); pregabalin (nevralgia posterpetica, neuropatia diabetica periferica, e NP dolore associato a danni al midollo spinale); capsaicina (nevralgia posterpetica); duloxetina e tapentadolo a rilascio prolungato (neuropatia diabetica periferica).
 Vari oppioidi sono stati approvati dall’FDA per il dolore cronico, ma non appositamente per l’NP. L’uso di alcuni agenti off-label è indicato per depressione, convulsioni e aritmie cardiache, ma perché sono carenti prove della loro sicurezza ed efficacia, le linee guida formali per il loro uso non sono disponibili.
Scegliere trattamenti efficaci basati su una data diagnosi può essere impegnativo e produrre scarsi risultati perché una singola diagnosi può presentarsi in modo diverso in diversi pazienti, la diagnosi può avere più meccanismi di base di dolore e/o questi meccanismi possono variare nel tempo.
Direzionare il trattamento considerando sintomi e segni è teoricamente più efficace, migliora lo stato funzionale e la qualità della vita.
Nelle revisione gli autori sviscerano i meccanismi dei vari farmaci sopra elencati e i loro possibili effetti sull’NP e, inoltre, effettuano anche un’ampia descrizione su possibili trattamenti interventistici (come la stimolazione del midollo spinale) e non farmacologici (come terapia fisica e psicoterapia, terapia comportamentale) per il controllo di questo tipo di dolore.
Nelle conclusioni gli autori evidenziano che il trattamento efficace del dolore neuropatico è una sfida ancora aperta dovuta soprattutto alla variabilità di presentazione dello stesso e ai numerosi meccanismi sottostanti la sua insorgenza. Il trattamento attuale si basa ancora su farmaci approvati per altre condizioni mediche e i nuovi approcci al trattamento si basano soprattutto sulla conoscenza dei meccanismi piuttosto che su segni e sintomi diagnostici.

Emilia Vaccaro
Scholten PM1, Harden RN2. Assessing and Treating Patients With Neuropathic Pain. PM R. 2015 Nov;7(11S):S257-S269. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.08.014.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26568505


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