Dolore

Dolore neuropatico in pazienti con Covid-19, manifestazioni e trattamento

Alcuni pazienti con malattia Covid-19 sviluppano dolore neuropatico entro settimane o mesi dall'infezione che può essere accompagnato da un deterioramento delle complicanze neurologiche e/o esacerbazione del dolore. E' quanto emerge dai risultati di uno studio di un team francese che sono stati pubblicati su Pain Reports.

Alcuni pazienti con malattia Covid-19 sviluppano dolore neuropatico entro settimane o mesi dall'infezione che può essere accompagnato da un deterioramento delle complicanze neurologiche e/o esacerbazione del dolore. E' quanto emerge dai risultati di uno studio di un team francese che sono stati pubblicati su Pain Reports.

Sebbene la malattia Covid-19 si manifesti più comunemente con sintomi respiratori acuti, un sintomo molto comune tra i pazienti è il dolore che include più comunemente mal di testa, dolori articolari e dolori muscolari in particolare nella fase acuta, come nel caso di altri infezioni virali come l'influenza stagionale o l'influenza A (H1N1).

Le infezioni virali possono avere un impatto sul sistema nervoso centrale o periferico e alla fine portare a complicazioni neurologiche. In particolare, le complicanze neurologiche documentate di Covid-19 includono la sindrome di Guillain-Barré, la mielite e l'ictus.

Un team di ricercatori francesi ha seguito regolarmente 50 pazienti esposti al nuovo coronavirus responsabile del Covid-19 e con dolore neuropatico cronico causato da lesioni periferiche o centrali (p. Es., PHN, radicolopatia dolorosa cronica, neuropatia dolorosa diabetica, dolore da lesione del midollo spinale e dolore post ictus).

Sebbene la maggior parte di questi pazienti (tranne 1 morto per complicanze respiratorie da Covid-19) non presentasse un'infezione grave e non siano stati ricoverati in ospedale, tutti hanno riportato un deterioramento delle loro condizioni in termini di sintomi di dolore neuropatico per almeno diverse settimane.
Tutti i pazienti che sono sopravvissuti hanno riportato un peggioramento del dolore neuropatico per diverse settimane o più.

Ovviamente le spiegazioni per l'aumento del dolore neuropatico sono molteplici, inclusi i problemi psicologici. Gli autori sottolineano un caso di herpes zoster acuto oftalmico grave e PHN segnalato come complicanza dell'infezione da Covid-19 in una donna di 49 anni altrimenti sana. Presumibilmente il fatto che anche questo paziente fosse infetto da Covid-19 ha aumentato il rischio di dolore neuropatico persistente.

I ricercatori suggeriscono che le conseguenze neurotossiche del virus, a causa dell'elevato trofismo di Covid-19 sul sistema nervoso, possono essere aumentate nei pazienti che hanno una lesione neurologica preesistente.

Dolore neuropatico cronico dopo terapia intensiva
La prevalenza del dolore persistente dopo terapia intensiva è stata stimata tra il 28% e il 77%. Il dolore persistente dopo terapia intensiva nei pazienti con Covid-19 include dolore muscolare correlato a contratture articolari/atrofia muscolare o dolore dovuto a malattia critica, miopatia o polineuropatia.

Anche le procedure specifiche utilizzate per trattare la sindrome da distress respiratorio acuto grave possono indurre lesioni ai tessuti/nervi. In particolare, nel 14,4% dei sopravvissuti a Covid-19 dimessi in riabilitazione è stato riportato un danno ai nervi periferici associato al posizionamento prono utilizzato per migliorare l'ossigenazione per la gestione della sindrome da distress respiratorio acuto. Questi pazienti trascorrono anche molto tempo in posizione supina durante il trattamento con agenti bloccanti neuromuscolari, che possono aumentare la loro suscettibilità alle lesioni nervose.

Altre potenziali cause di dolore neuropatico dopo terapia intensiva includono complicazioni da procedure traumatiche come il posizionamento di tubi toracici o la tracheotomia.

Dolore neuropatico dovuto all’infezione
Un altro potenziale meccanismo per il dolore neuropatico dopo Covid-19 è l'effetto diretto o indiretto del virus sul sistema nervoso. È noto che i coronavirus umani infettano il sistema nervoso periferico o il SNC attraverso molteplici meccanismi tra cui secrezioni di citochine, circolazione generale del virus o invasione diretta dell'epitelio olfattivo.

Le complicanze neurologiche del Covid-19 sono state ampiamente descritte in studi di coorte o revisioni sistematiche sin dalle loro prime descrizioni in Cina. Nella fase acuta, comunemente includono mal di testa, vertigini, dolori muscolari, atassia e disturbi olfattivi / del gusto (anosmia e ageusia). Queste complicanze neurologiche acute sono state segnalate anche dopo altre infezioni virali.

Tuttavia, sebbene un certo numero di virus, compresa l'influenza, entri anche attraverso il bulbo olfattivo, la disfunzione olfattiva o gustativa è particolarmente comune nei pazienti infetti da SARS-CoV-2.1 Complicazioni più gravi sono state osservate anche in particolare nei pazienti ospedalizzati; includono effetti diretti sul sistema nervoso come ictus, meningite/encefalite e malattie autoimmuni, in particolare la sindrome di Guillain-Barré e l'encefalomielite acuta disseminata.

È importante sottolineare che molte di queste complicanze neurologiche sono a rischio di dolore neuropatico, in particolare ictus, mielite e sindrome di Guillain-Barré. Possibile dolore neuropatico è stato segnalato fino al 2,3% dei pazienti ospedalizzati con Covid-19 nella prima ondata, ma la sua prevalenza è probabilmente sottostimata perché è ben stabilito che il dolore neuropatico cronico può svilupparsi anche entro mesi dopo la lesione al sistema nervoso.

Dolore post ictus
L'ictus ischemico acuto è stato segnalato in pazienti infetti da SARS-CoV-2, sebbene il rischio sembri basso nei pazienti ospedalizzati (0,9% secondo un'ampia metanalisi recente). Può derivare da sindrome della coagulazione, miocardite o vasculite indotta. L'ictus può indurre dolore neuropatico a lungo termine nel 7-8% dei pazienti entro 1 anno. Il dolore neuropatico post-ictus può derivare da disinibizione centrale, sensibilizzazione o alterazioni talamiche ed è particolarmente difficile da trattare.

Dolore neuropatico dovuto alla mielite
La mielite trasversa acuta è stata segnalata in diversi casi di pazienti con Covid-19 e può derivare da complicanze immunitarie o essere direttamente correlata all'invasione virale.

Dolore neuropatico associato alla sindrome di Guillain-Barré
Ad oggi, sono stati pubblicati diversi casi clinici di sindrome di Guillain-Barré in pazienti con Covid-19, in particolare nel Regno Unito, in Italia o in Cina. Nella maggior parte dei casi, i sintomi sono stati notati entro pochi giorni dall'infezione. Tuttavia, a differenza della tipica sindrome di Guillain-Barré (GBS), la maggior parte dei pazienti era anziana e presentava complicazioni respiratorie concomitanti. In diversi casi clinici, è stato osservato che GBS si manifesta da 2 a 3 settimane dopo l'inizio dell'infezione e dopo il recupero e non è stato necessariamente preceduto da sintomi respiratori o febbre.

Questo pattern corrisponde al classico pattern postinfettivo, osservato anche per altre infezioni virali come Zika o altri coronavirus, e suggerisce una risposta autoimmune. Finora, il sintomo correlato al dolore più comune dopo la GBS indotta da Covid-19 è stata la mialgia. Tuttavia, la GBS spesso causa dolore neuropatico acuto, principalmente attraverso la compromissione delle piccole fibre nocicettive, e il dolore neuropatico cronico è stato anche segnalato casi.

Trattamento farmacologico
Secondo il piccolo team di ricercatori, i medici dovrebbero distinguere precocemente altre cause di dolore indotto da Covid rispetto al dolore neuropatico prima di iniziare il trattamento.

Il cardine della terapia per il dolore neuropatico è rappresentato da gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin), antidepressivi (antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina o antidepressivi triciclici), tramadolo e agenti topici (cerotti di lidocaina, cerotti ad alta concentrazione di capsaicina o tossina botulinica) nel dolore neuropatico periferico, mentre gli oppioidi forti possono essere considerati nei casi refrattari. Tuttavia, questi farmaci hanno un'efficacia terapeutica complessivamente modesta.

Gli autori propongono anche trattamenti non farmacologici comprese tecniche di neurostimolazione invasiva o non invasiva sebbene prove solide per la loro efficacia necessitino ancora di studi controllati su larga scala. Una loro paziente di sesso femminile affetta da Covid-19 con intenso dolore bruciante ha risposto a gabapentin.

I ricercatori hanno concluso che nel prossimo futuro sarà interessante seguire prospetticamente i pazienti con dolore cronico in seguito a tale infezione e determinare se il rischio di esacerbazione del dolore è distinto nei pazienti neuropatici rispetto ai pazienti senza dolore neuropatico.

Attal N. et al., Potential for increased prevalence of neuropathic pain after the COVID-19 pandemic Pain Rep . 2021 Jan 27;6(1):e884.
 doi: 10.1097/PR9.0000000000000884. eCollection Jan-Feb 2021
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