Dolore neuropatico, ketamina come il placebo in pazienti oncologici

Nei pazienti con dolore neuropatico correlato al cancro, la ketamina per via orale a dosaggi fino a 400mg non si è dimostrata superiore rispetto al placebo nel ridurre il dolore. Sono questi i risultati di uno studio pubblicato su Jama Oncology.

Nei pazienti con dolore neuropatico correlato al cancro, la ketamina per via orale a dosaggi fino a 400mg non si è dimostrata superiore rispetto al placebo nel ridurre il dolore. Sono questi i risultati di uno studio pubblicato su Jama Oncology.

La ketamina cloridrato è utilizzata come trattamento adiuvante per il dolore neuropatico correlato al cancro, ma la sua efficacia è limitata. I risultati di un ampio studio precedente sul suo impiego nel dolore generico da cancro sono stati negativi, ma la popolazione studiata non aveva specificatamente dolore neuropatico.

«Era necessario effettuare una valutazione randomizzata della ketamina orale nel dolore neuropatico correlato al cancro», scrivono Marie Fallon, del Cancer Research Centre dell’Università di Edimburgo, Regno Unito, e colleghi, «e questo studio risponde a tale necessità».

Valutata la durata del beneficio analgesico
Lo studio clinico, multicentrico, in doppio cieco e randomizzato, è stato condotto nelle città di Edimburgo, Glasgow, Nottingham e Lancashire nel Regno Unito, in pazienti adulti con dolore neuropatico correlato al cancro, definito utilizzando criteri prestabiliti (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).

I pazienti erano stati precedentemente trattati con analgesici, che erano risultati inefficaci o subottimali. L'analgesia preesistente è stata mantenuta durante tutto lo studio. I pazienti sono stati randomizzati tramite minimizzazione (un metodo efficace in presenza di un numero esiguo di partecipanti, con lo scopo di creare due gruppi ben bilanciati per caratteristiche dei pazienti).

L'endpoint primario era la durata del beneficio analgesico, definito come un miglioramento di 5 punti o più nel punteggio dell’indice del dolore (utilizzando la componente sensoriale del Short Form McGill Pain Questionnaire), rispetto al basale. Nei pazienti in cui la somministrazione di ketamina aumentava durante lo studio, si è ritenuto che il mantenimento del beneficio analgesico fosse fallito.

Gli endpoint secondari includevano dolore medio e peggiore, umore, cambiamento medio del disagio globale nelle ultime 24 ore, qualità della vita e eventi avversi gravi.

Nessun beneficio con la ketamina
I ricercatori hanno preso in considerazione 214 pazienti, di età mediana di 58 anni, trattati con una dose di ketamina a partire da 40 mg fino a un massimo di 400 mg al giorno, o placebo, per 16 giorni. In 160 pazienti (74,7%) il tumore era in remissione e la maggior parte essi presentava dolore neuropatico cronico indotto dalla chemioterapia. Complessivamente, 209 partecipanti sono stati trattati per il dolore neuropatico.

«Non c'è stata differenza nella durata del beneficio analgesico tra i due bracci», evidenziano gli autori. Infatti al quarto giorno, hanno mantenuto il beneficio analgesico 34 pazienti su 107 (31,8%) trattati con ketamina, rispetto a 39 su 107 (36,4%) che hanno ricevuto il placebo.
Allo stesso modo, dopo 16 giorni continuavano a beneficiare dell’analgesia il 22,4% dei pazienti trattati con ketamina rispetto al 25,2% con placebo.

Neanche gli endpoint secondari, come qualità della vita, ansia e depressione, avrebbero fatto evidenziare differenze tra i due gruppi.
Riguardo invece agli eventi avversi gravi, sono stati 18 in totale, 8 in pazienti trattati con ketamina e 10 in pazienti trattati con placebo. Quelli più comuni sono stati disturbi cognitivi, vertigini, stanchezza, nausea e sonnolenza.

Ketamina forse più utile per il dolore a livello centrale
I risultati della sperimentazione arricchiscono comunque i dati degli studi precedenti, dato che hanno esaminato la ketamina nel dolore neuropatico correlato al cancro.
Secondo gli autori «ci possono essere sottogruppi di pazienti per i quali la ketamina è utile, come quelli con sensibilizzazione centrale, e una limitazione dello studio è stata il non avere specificamente selezionato pazienti con evidenza clinica di sensibilizzazione centrale, per i quali è ragionevole ipotizzare un target analgesico più specifico per la ketamina».

«Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sui pazienti con sensibilizzazione centrale, un approccio che sarebbe congruente con la conoscenza preclinica e risponderebbe a un'importante domanda senza risposta», concludono i ricercatori.

Anche Shengping Zou, della Nyu Langone Health di New York, concorda sul fatto che la ketamina dovrebbe essere presa in considerazione per il dolore a livello centrale. Ha osservato che i farmaci comunemente usati contro il dolore neuropatico non hanno una efficacia soddisfacente o hanno effetti collaterali intollerabili. Per questo motivo si ricorre agli oppioidi, anche se in Usa «il sovradosaggio da questi farmaci è ormai un importante problema di salute pubblica». Ci sarebbe dunque bisogno «di nuovi farmaci efficaci, possibilmente non oppioidi, per il dolore neuropatico», ha concluso l'esperto.


Fallon MT et al. Oral Ketamine vs Placebo in Patients With Cancer-Related Neuropathic Pain. A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online April 5, 2018
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