Dolore

Dolore neuropatico, nuove raccomandazioni per il trattamento di prima linea

Per il trattamento di prima linea del dolore neuropatico andrebbe raccomandato l’uso di antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, pregabalin e gabapentin. Questo è quanto riportato da uno studio pubblicato sulla rivista The Lancet Neurology in seguito a una revisione sistematica della letteratura. In seguito a questi risultati,  l'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, utilizzando il Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), ha rivisto le raccomandazioni sulla terapia farmacologica del dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico è un dolore cronico provocato dal fatto che per diversi motivi le fibre nervose trasmettono ai centri del dolore, posti nel cervello, segnali errati. Questa disfunzione dell’attività neurologica provoca quindi sensazioni dolorose anche in assenza di un danno reale.
Questo dolore nasce nella sede della lesione del sistema somatosensoriale (danno di un nervo nocicettivo o tattile) o nei neuroni dello stesso sistema. Viene percepito nel territorio della lesione nervosa e può essere spontaneo o evocato da vari fattori, come il tatto, il movimento, il freddo.

Non sempre il dolore è adeguatamente trattato; al fine di valutare i vari trattamenti disponibili, i lavori pubblicati in merito e eventualmente modificare le raccomandazioni esistenti ,lo Special Interest Group sul dolore neuropatico (NeuPSIG) ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati tra aprile 2013 e gennaio 2014,).
Gli studi considerati erano in doppio cieco di farmacoterapie orali e topiche, compresi quelli pubblicati in giornali di peer reviewed dal gennaio 1966 e gli studi non pubblicati recuperati da ClinicalTrials.gov e dai siti web delle aziende farmaceutiche.

La misura principale utilizzata dai ricercatori per valutare l’effetto dei diversi trattamenti è stata il Numero di soggetti da trattare (NNT) per il 50% di riduzione del dolore; l’NNT è stato calcolato con gli effetti fissi del metodo di Mantel-Haenszel.

Chiariamo meglio cosa è l’NNT. Questo parametro rappresenta la stima del numero di pazienti da sottoporre al trattamento per ottenere una unità di vantaggio rispetto al trattamento di confronto o, in parole semplici, quanti pazienti trattare perché uno di essi ne tragga beneficio. NNT è calcolabile in ogni trial i cui esiti siano espressi da risultati binari (guarigione/malattia, sopravvivenza/morte, ecc.).

Un trattamento è tanto più efficace quanto più basso è NNT.
Sono stati anche valutati i bias di pubblicazione;
La meta analisi ha in definitiva incluso 229 studi.

Analisi di bias di pubblicazione hanno suggerito una sopravvalutazione del 10% degli effetti del trattamento. Gli studi pubblicati su riviste peer-reviewed hanno riportato effetti maggiori rispetto agli studi non pubblicati (r2 9,3%, p=0,009).

Gli NNT combinati erano 6,4 (95% CI 5,2-8,4) per gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, tra cui principalmente la duloxetina (nove dei 14 studi). A seguire troviamo il pregabalin con  7,7  (6,5-9,4); 7,2 (5,9-9,21) per gabapentin, compreso gabapentin a rilascio prolungato e enacarbil; e 10,6 (7,4-19,0) per le patch ad alta concentrazione di capsaicina.
Gli NNT erano inferiori per gli antidepressivi triciclici, gli oppioidi forti, tramadolo e tossina botulinica A, e indeterminati per i patch di lidocaina.

Sulla base del GRADE, la qualità finale delle evidenze è stata moderata o alta per tutti i trattamenti a parte i patch di lidocaina; la tollerabilità, la sicurezza e i valori e le preferenze erano più alti per i farmaci topici; e il costo era inferiore per gli antidepressivi triciclici e tramadolo.

Come le precedenti raccomandazioni NeuPSIG, quelle correnti sono determinate da trattamenti farmacologici piuttosto che dalla causa del dolore.
Le raccomandazioni precedenti proponevano generalmente antidepressivi triciclici, pregabalin, gabapentin, e patch lidocaina come linea primo per il dolore neuropatico.

Ora vengono raccomandate anche gabapentin a rilascio prolungato o enacarbil, e duloxetina come prima  linea primo sulla base di un forte grado di raccomandazioni per l'uso.
Non viene più proposto il  patch alla lidocaina come prima linea a causa della debolezza della qualità delle prove. Tuttavia, per l'eccellente profilo di sicurezza viene proposta come trattamento di seconda linea per il dolore neuropatico periferico.

Oppioidi forti vengono raccomandati come terza linea, in contrasto con diverse precedenti raccomandazioni in cui erano inclusi nella prima o seconda linea. Ciò deriva principalmente dalla considerazione del potenziale rischio di abuso.

Il patch alla capsaicina ad alta concentrazione e i cannabinoidi sono considerati per la prima volta in terapia nelle raccomandazioni per il dolore neuropatico. Il patch di capsaicina come seconda linea per il dolore neuropatico periferico per l’ alta qualità delle prove, ma potenziali problemi di sicurezza a lungo termine.

Gli autori riassumendo hanno concluso che questi risultati hanno consentito una raccomandazione forte per l'uso e la proposta come trattamento di prima linea nel dolore neuropatico di antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, pregabalin e gabapentin; una raccomandazione debole per l'uso e la proposta come seconda linea di patch di lidocaina, di patch ad alta concentrazione di capsaicina e tramadolo; e una raccomandazione debole, per l'uso e la proposta come terza linea per gli oppioidi forti e la tossina botulinica A. Agenti topici e tossina botulinica A sono consigliati solo per il dolore neuropatico periferico.

Gli autori hanno anche sottolineato che è importante la diffusione di queste raccomandazioni e successivamente valutare la loro attuazione nella vita reale in vari paesi.

Emilia Vaccaro

Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Jan 6. pii: S1474-4422(14)70251-0. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0
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