Dolore

Dolore neuropatico, perché insorge solo in alcune persone? #AISD2021

Sensazione di bruciore, dolore urente, a volte lancinante e pungente, sensazione di essere in una morsa. Sono tutte sintomatologie che identificano il dolore neuropatico, a cui appartengono anche la neuropatia diabetica o la nevralgia del trigemino, che condiziona notevolmente la vita di chi ne è affetto. Perché e come si scatena questo dolore e come mai in alcune persone insorge ed in altre no pur avendo la stessa patologia? A queste domande ha cercato di dare una risposta una interessante lettura del dr. Andrea Truini, neurologo del Dipartimento di Neuroscienze Umane, Sapienza Università di Roma nel corso della prima giornata del congresso dell'AISD, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore.

Sensazione di bruciore, dolore urente, a volte lancinante e pungente, sensazione di essere in una morsa. Sono tutte sintomatologie che identificano il dolore neuropatico, a cui appartengono anche la neuropatia diabetica o la nevralgia del trigemino, che condiziona notevolmente la vita di chi ne è affetto. Perché e come si scatena questo dolore e come mai in alcune persone insorge ed in altre no pur avendo la stessa patologia? A queste domande ha cercato di dare una risposta una interessante lettura del dr. Andrea Truini, neurologo del Dipartimento di Neuroscienze Umane, Sapienza Università di Roma nel corso della prima giornata del congresso dell’AISD, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore.

Neurobiologia del dolore neuropatico
Secondo la IASP (International Association for the Study of Pain) il dolore neuropatico è causato da un danno dell’afferenza somato-sensoriale, a qualsiasi livello. Generalmente il dolore neuropatico è associato al danno dell’afferenza termo-dolorifica.
Nei pazienti con neuropatia diabetica dolorosa e non dolorosa, l’entità del danno delle fibre afferenti termo-dolorifiche è nettamente maggiore rispetto ai pazienti senza dolore.

È importante precisare che con il termine “danno” non si intende la perdita delle fibre termo-dolorifiche come quantità ma è una condizione successiva, che emerge chiara nei modelli animali.

Infatti, quando vi è un danno neuro-periferico in qualsiasi modello animale successivamente si sviluppa, in corrispondenza della cellula gangliare, un fenomeno di attività spontanea continua persistente patologica che va sotto il nome di sensibilizzazione periferica e si sviluppa nelle fibre c amieliniche. Quindi, il danno è secondario a fenomeni patologici che si sviluppano dopo il danno neuro-periferico.

Perché si sviluppa dolore neuropatico?
Questi cambiamenti, questi fenomeni patologici possono essere molteplici ma tra gli elementi il cui cambiamento è maggiormente conosciuto troviamo i canali sodio voltaggio dipendenti che in caso di danno e dolore neuropatico vengono ad essere espressi mentre normalmente non lo sono.
Non è l’unico elemento ma è uno dei meglio conosciuti oggi.

Questo cambiamento dei canali si instaura probabilmente perché dopo il danno dell’afferenza somato-sensoriale si ha una liberazione di mediatori dell’infiammazione (es. TNFa, interleuchina, prostaglandine…) che innescano fenomeni di modifiche strutturali e poi di funzionamento della fibra nervosa modificando i canali sodio voltaggio dipendenti e modulando direttamente la trascrizione del materiale genetico nel corpo cellulare.
Anche la durata dell’apertura del canale. Quindi, il neurone cambia strutturalmente e di conseguenza anche funzionalmente.

Passando all’uomo, pazienti con un danno neuro-periferico molto grave ma con assenza di rigenerazione come le neuropatie geneticamente determinate sono pazienti che raramente sviluppano dolore neuropatico al contrario pazienti con neuropatia diabetica in cui c’è un danno costante è molto più frequente il dolore neuropatico.
Sono dunque necessari fenomeni di degenerazione e rigenerazione perché ci sia attività patologica e quindi dolore.
I pazienti con neuropatia secondaria a chemioterapia, lo sviluppo del dolore neuropatico è fortemente associato al trattamento neurotossico. In una grande percentuale di questi pazienti, finito il trattamento neuro-tossico si esauriscono i fenomeni di dolore neuropatico.

Se in pazienti con neuropatia diabetica chi ha dolore neuropatico ha una quantità di rigenerazione assonale nettamente maggiore di chi non ha dolore neuropatico. È in linea con quanto detto sopra e cioè che questi fenomeni di iperattività patologica partono prevalentemente da sprazzi di rigenerazione.

Perché i pazienti con la stessa malattia sviluppano dolore e altri no?
Non vi è ancora una risposta precisa a questa domanda, ci sono una serie di ipotesi.
Pazienti con neuropatia diabetica e pazienti con diabete ma senza neuropatia, i primi hanno una serie di variabili del diabete più severe: durata maggiore, glicata e BMI maggiore e anche più complicanze microvascolari. Quindi chi ha un diabete scarsamente controllato ha più probabilità di avere un danno neuroperiferico. All’interno del gruppo di pazienti che hanno sviluppato questo danno neuroperiferico se lo sviluppo di dolore neuropatico è associato o meno a alle variabili del diabete in realtà non si evidenziano differenze tra chi ha o meno dolore neuropatico.

Quindi, un cattivo controllo del diabete innesca il danno neuroperiferico ma non dipende da questo se svilupperai o meno dolore neuropatico.
Negli ultimi anni è emerso che una buona quota di chi ha neuropatia diabetica dolorosa ha varianti dei canali sodio voltaggio dipendenti che donano al neurone un aumento dell’attività quindi i pazienti con diabete sviluppano neuropatia perché hanno un diabete scarsamente controllato ma la possibilità di sviluppare dolore neuropatico dipende dal loro corredo naturale di canali sodio voltaggio dipendenti. Se hanno canali con cinetica più rapida, più attiva e che predispongono a una iperattività allora svilupperanno dolore neuropatico. Quindi, vi è una vulnerabilità individuale

Il danno dell’afferenza dolorifica è necessario?
Non è necessario il danno, il dolore parossistico è associato fortemente a una serie di varianti elettrofisiologiche associate al funzionamento alle fibre non dolorifiche, tattili, fibre Ab.

Anche nella nevralgia del trigemino si evidenzia un danno delle fibre Ab.
Diversi studi sull’animale utilizzando vari modelli sperimentali di demielinizzazione focale mostrano che se a livello dei cordoni posteriori si sviluppa un danno della guaina mielinica si svilupperanno fenomeni di attività patologica parossistica.

Tutte queste evidenze fanno pensare che il dolore parossistico, a scossa elettrica, sia associato al fatto che la demielinizzazione focale sulle fibre mieliniche di grosso calibro produca delle attività patologiche, parossistiche di altissima frequenza.

Quindi, ci sono forme specifiche di dolore neuropatico, tipo il parossistico, che non sono associate al danno delle fibre dolorifiche ma evidenze dirette associano questo dolore a un danno delle fibre Ab.


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