Dolore

Dolore neuropatico periferico, sollievo grazie al blocco dei canali al sodio

Il dolore neuropatico puo’ essere trattato in maniera efficace con terapia topica come il cerotto alla lidocaina al 5% che agisce sui canali al sodio “upregolati”. Nuove evidenze sull’azione di questo trattamento e delucidazioni sul meccanismo d’azione sono stati presentati a Firenze in occasione del 31° congresso nazionale della SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) in corso a Firenze dal 27 al 29 novembre.

“La parte del sistema nervoso centrale che è preposto alla trasmissione degli impulsi nocicettivi è il sistema di controllo ascendente e discendente. E’ composto di tre vie di neuroni che salgono e tre che scendono e l’attore principale attorno al quale si svolge tutta la modulazione nocicettiva è il corno dorsale del midollo spinale.” E’ iniziata così la comunicazione da parte della prof. Patrizia Romualdi del dipartimento di Farmacia e Biotecnologie dell’Università degli studi di Bologna che ha spiegato nel dettaglio la genesi del dolore neuropatico e i possibili trattamenti.

Ci sono tanti tipi di dolore. “Il dolore cronico è una vera e propria malattia con meccanismi fisiopatogenetici caratteristici della patologia che l’ha generato. Appartengono a questo dolore, il dolore nocicettivo, quello neuropatico (che a sua volta si distingue in centrale e periferico e quello definito mixed pain. L’ultimo nato- come è stato definito dal Prof. Roberto Casale, responsabile Unità Operativa Complessa, servizio Neurofisiopatologia Fondazione “S.Maugeri” Montescano-è il dolore neuropatico localizzato.”

Il dolore neuropatico è stato definito dalla prof. Romualdi come “una plasticità maladattativa che viene determinata da una lesione o da una malattia e riguarda il sistema somatosensoriale. Questo altera il segnale nocicettivo che dalla periferia raggiunge il cervello ma soprattutto innesca un fenomeno per cui il controllo discendente non riesce più a tenere inibito il controllo della fibra che sta salendo e si ha una amplificazione della sensazione dolore e della risposta conseguente anche in assenza dello stimolo”.

“Infatti, -ha spiegato la Romualdi-la novità di oggi è parlare di un dolore neuropatico che diventa dolore disfunzionale e cioè un’amplificazione del segnale nocicettivo in assenza di segnale, in assenza di lesione o addirittura in assenza di infiammazione. Ci sono dei dolori che vengono riconosciuti oltre il dolore neuropatico (anche il localizzato) che generano una risposta dolorosa anche quando non c’è uno stimolo in periferica. Questo corrisponde ad esempio quando c’è un’amplificazione a livello centrale, ovvero nel corno dorale, alla fibromialgia-patologia tanto difficile da trattare.”

Si parla quindi di fenomeni di neuroplasticità in cui il cervello si adatta a una condizione di dolore cronico come succede anche nell’herpes zoster; in tal caso, infatti, le fibre scaricano ad alta frequenza anche quando lo stimolo viene allontanato.
La lesione in periferia puo’ far si che il neurone sensitivo primario scarichi in punti ectopici quindi non canonici generando delle alte frequenza di scarica interpretate come dolore spontaneo e questo avviene sia con la fibra ad alta frequenza che in quella a bassa frequenza.

I foci ectopici si possono avere anche nei neuroni intatti, come nel dolore disfunzionale, in cui non c’è lesione ma soltanto dolore.
La prof. Romualdi ha, quindi, precisato: “Se siamo di fronte a dolore neuropatico che viene localizzato e devo pensare a dei trattamenti posso pensare a dei farmaci ad azione centrale ma sarebbe meglio avere dei farmaci che agiscono ad azione locale perché gli attori di questa forma dolorosa sono recettori oppioidi, vanilloidi ma soprattutto i canali al sodio.

L’attore principale è proprio il canale del sodio.”
La prof Romualdi ha continuato: “I canali del sodio, improvvisamente in punti anomali in corrispondenza dei nodi, cominciano a scaricare, si creano delle onde di depolarizzazione. L’ingresso dello ione sodio depolarizza le fibre che diventano sempre più eccitabili quindi siamo di fronte a una condizione di iperalgesia. Quando c’è dolore, c’è un insulto a questa fibra e ci sono dei fenomeni di attivazione dell’espressione genica di canali del sodio per cui la fibra si riempie di canali del sodio anche in posti in cui normalmente non c’è e questi canali diventano ipersensibili alla loro depolarizzazione”.

Il canale al sodio è, quindi, il bersaglio principale del trattamento.
Altri fattori importanti sono i polimorfismi genici che fanno si che ognuno di noi sia più propenso alla sensibilità ad un certo tipo di dolore e meno ad un altro.
“La novità-ha sottolineato la Romualdi- è che oggi non parliamo più di dolore neuropatico come insulto al nervo ma parliamo di una triade composta da sistema immunitario, glia e cellula nervosa che concorrono a produrre elementi che vanno a sostenere il dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico localizzato è caratterizzato da una o più aree costanti circoscritte caratterizzate da dolore massimo. E’ un dolore superficiale, bruciante e con scariche lancinanti.
 “Non dimentichiamo- ha evidenziato la prof. Romualdi-che esiste anche un dolore neuropatico sostenuto da un dolore per sensibilizzazione centrale e questo rende ancora più difficile il trattamento.
Mentre quando si parla di localizzato, ci sono tanti dolori neuropatici localizzati.
“La prevalenza stimata parla di lombalgia con componente neuropatica ma anche dolore neuropatico post operatorio (generato dal taglio delle fibre nel sottocutaneo) ma anche neuropatie periferiche come quella diabetica” ha evidenziato il dott. Casale.

La diagnosi in un laboratorio va fatta velocemente, in aiuto ci viene anche la letteratura che propone uno strumento di diagnostica rapido (fare innanzitutto una buona anamnesi che abbia una congruenza anatomica).
Herpes zoster, lombalgie con componente neuropatica, neuropatia diabetica sono tutte forme di dolore neuropatico localizzato.
I farmaci per via sistemica sono gli oppiacei nei casi in cui c’è sensibilizzazione centrale. Il gabapentin ha il suo razionale di utilizzo visto che va ad agire anche sui canali del sodio ma anche i classici antidepressivi e anticonvulsivanti.

Ma quando il dolore è localizzato la migliore terapia è quella topica.
In questo caso infatti i sintomi sono localizzati superficialmente, nella cute (non osso o in profondità) con caratteristiche tipiche come dolore “a scossa elettrica” oppure “pungente”; in questi casi può essere utile il trattamento con cerotto alla lidocaina al 5%.
Il dott. Casale ha illustrato i risultati di alcuni studi clinici che hanno confrontato questo trattamento ad altre terapie comunemente utilizzate come il pregabalin nella nevralgia posterpetica toracica. In questo caso il patch ha mostrato di essere efficace nel ridurre il dolore ma anche nel caso del dolore traumatico da iniezione per pratiche odontoiatriche in cui è stata osservata una riduzione dell’area dolorosa.
Stessa cosa nel caso del tunnel carpale in cui il cerotto si è dimostrato valido rispetto alle infiltrazioni di lidocaina più metilprednisolone.

Anche le linee guida suggeriscono l’utilizzo del patch con l’anestetico lidocaina che agisce appunto sui canali al sodio upregolati. In realtà in questo caso la lidocaina essendo a basso dosaggio non funziona come anestetico locale ma solo sui canali al sodio; la lidocaina blocca questi canali, allentando la velocità del periodo refrattario che riporta il canale a essere utilizzato; così ottengono “analgesia” ma non “anestesia”.
Il cerotto va usato per 12 ore, seguite da un intervallo senza patch, e da altre 12 ore con nuovamente il cerotto e poi va tolto definitivamente; quindi periodi on-off nel trattamento.

C’è anche un fattore meccanico che agisce nel patch alla lidocaina, l’idrogel preme e da sollievo
Essendo un trattamento topico e non transdermico (che è per un effetto sistemico e quindi per essere assorbito), la percentuale di assorbimento è del 2-3% quindi non comporta nessun effetto collaterale di rilievo.
In conclusione, i recenti progressi nella comprensione dei meccanismi coinvolti nell’insorgenza del dolore e soprattutto del dolore neuropatico periferico hanno fatto sviluppare trattamenti mirati, come nel caso del cerotto alla lidocaina al 5%. Tale patch agisce direttamente all’origine del dolore e quindi sui canali al sodio upregolati consentendo il raggiungimento dell’analgesia senza procurare effetti collaterali, non avendo un’azione sistemica.

Emilia Vaccaro


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