Dolore neuropatico periferico: sollievo prolungato con una nuova tecnica chirurgica

Dolore
Una nuova tecnica nota come “stimolazione del nervo periferico” risulta efficace e sicura nel dare sollievo nel dolore neuropatico severo che si manifesta a seguito della lesione del plesso brachiale. Questa tecnica,  implementata da un gruppo di medici e ricercatori italiani,  è stata pubblicata su Neurosurgery Review.

Il dolore neuropatico periferico (NP) dovuto a lesione del nervo periferico è una forma di dolore elevato che comporta una ridotta qualità della vita. I farmaci normalmente usati per il dolore neuropatico come anticonvulsivanti, stabilizzatori di membrana e oppioidi funzionano solo parzialmente in questo caso specifico e, quindi, a volte si interviene con la procedura di lesione della zona di entrata della radice del corno posteriore (DREZ).

La tecnica della stimolazione del midollo spinale (SCS)  non è utilizzata in questi casi perché è utile solo in caso di coinvolgimento di meccanismi centrali prevalenti come sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) o avulsione della radice.

Manca, in sostanza, un trattamento effettivo per il dolore neuropatico periferico.

In questo lavoro un gruppo di ricercatori italiani dell’Unità di Neurologia dell’Ospedale Universitario Santa Maria della Misericordia di Udine in collaborazione con l’Ospedale dell’Angelo di Mestre e l’Ospedale di Ca’ Foncello di Treviso, hanno valutato nel breve e medio periodo l’effetto della tecnica PNS (stimolazione nervosa periferica) in pazienti con dolore neuropatico periferico post traumatico localizzato nel braccio utilizzando una tecnica chirurgica innovativa.
La PNS è stata in passato utilizzata nel trattamento del dolore cronico periferico ma non è mai diventata una tecnica standard per le difficoltà metodologiche e il rischio di infezioni.

I possibili meccanismi dell’analgesia hanno a che fare con la funzione e plasticità cerebrale e probabilmente con le fibre A-beta mielinizzate.
I ricercatori hanno ipotizzato che l’impianto della PNS determini effetti diretti sulla porzione sensitiva del nervo principalmente coinvolto nella sindrome dolorosa; tale stimolazione produrrebbe, nel plesso brachiale, analgesia e sollievo dal dolore.

Nello studio sono stati reclutati sette pazienti, con un’età media di 46 anni,  tra il 2007 e il 2010, con dolore intrattabile a seguito di danno al nervo periferico, ma che avevano mantenuto la sensibilità della pelle. Il dolore NP è stato definito come un dolore cronico in un’area di sensibilità anormale corrispondente alla lesione del nervo e con un tempo di insorgenza da più di 6 mesi dalla lesione.
I pazienti sono stati reclutati secondo i seguenti criteri di inclusione: identificazione chiara di un nervo leso attraverso esame elettromiografico ed elettroneurografico (tale lesione doveva essere l’unica causa del dolore); sollievo completo dal dolore, ma transitorio,  a seguito di un blocco del nervo con un anestetico locale; bassa risposta ad altri trattamenti dopo un periodo di studio di almeno un anno; assenza di disordini psichiatrici; firma del consenso informato per l’accettazione dello studio e della procedura chirurgica.

Tutti i soggetti erano stati in precedenza trattati con farmaci convenzionali per il dolore ed erano stati sottoposti ad altri interventi neurochirurgici, ma senza effetti rilevanti.
Durante il presente studio, i sette pazienti sono stati sottoposti a esame neurologico e algologico completo ma anche ad esame delle soglie sensoriali per verificare la sensibilità. Sono stati valutati tutti i gruppi muscolari, i riflessi osteotendinei e la forza muscolare attraverso il punteggio Medical Research Council (MRC) e l’iperalgesia attraverso la scala Numerical Rating Scale (NRS). Gli attacchi di dolore sono stati descritti in termini di intensità e frequenza.

E’ stata quindi fatta una mappa della sensibilità al dolore sulla pelle e della distribuzione della sensibilità anormale di ogni partecipante. Infine, sono state valutate le sensazioni di caldo e freddo attraverso un analizzatore neuro sensoriale.

Le procedure chirurgiche sono state effettuate presso l’Ospedale Generale di Mestre tra il 2007 e il 2010; tutti gli impianti sono stati posizionati sotto anestesia generale. Il nervo selezionato è stato esposto usando la tecnica dell’esposizione del plesso brachiale con approccio ascellare. I pazienti erano in posizione supina con il braccio addotto a 90°. Per la stimolazione del nervo radiale e/o mediano sono stati utilizzati due elettrocateteri on-point, rispettivamente.
 
Durante la procedura chirurgica, ogni cavo  (formato da quattro elettrodi di platino–iridio) è stato collocato sulla porzione sensoriale del nervo. Il posizionamento è stato effettuato seguendo lo schema del Sunderland. Il sistema è stato ancorato attraverso suture assorbibili per evitare la compressione del nervo. Questa soluzione tecnica consente la protezione dei nervi dalla fibrosi circostante e fornisce stabilità complessiva al sistema.

Gli elettrodi attraversavano il braccio sotto la pelle, formando dei loop lungo il percorso per andare incontro a allungamenti del braccio e trazioni, ed infine sono stati collegati ad un generatore di impulsi esterno per i primi 7 giorni dopo l’intervento. Dopo questo periodo di prova il generatore esterno è stato sostituito da uno sottocutaneo posizionato precisamente sotto la clavicola.

E’ stato quindi valutata l’intensità del dolore usando la scala Likert (0=nessun dolore, 10=dolore molto forte)  e attraverso il questionario sulla valutazione del dolore. Tali valutazioni sono state effettuate dopo 1 settimana, 1 mese, 6 mesi e 12 mesi e agli stessi follow up è stata verificata l’iperalgesia e l’allodinia attraverso il quantitative sensory testing (QST).

I risultati hanno mostrato un buon sollievo dal dolore per tutti e 7 i pazienti. I parametri di stimolazione erano uguali per tutti e sette i pazienti con una frequenza dell’impulso di 50 Hz, velocità di 250 microsec e un voltaggio tra 0.15-0.30 V. Questi parametri di stimolazione non producono sensazioni simili alla parestesia della pelle.

Come ha dichiarato per Pharmastar la Dott.ssa Devigili, uno degli autori dello studio, “La tecnica chirurgica normalmente utilizzata per il posizionamento di tali stimolatori utilizza la via percutanea e una posizione più periferica e comporta il permanere nel tempo di una sensazione di formicolio nel sito in cui prima il paziente provava il dolore. Questa nuova tecnica chirurgica, da noi messa a punto, elimina il dolore ed anche la sensazione di formicolio. Un altro grande vantaggio della nuova tecnica è la durata, infatti, i parametri di stimolazione utilizzati con questo approccio permettono una maggior durata della batteria che con la procedura classica spesso con sistemi non ricaricabili non supera i due anni”.

La durata più lunga si ottiene grazie a stimoli meno elevati di quelli usati nella tecnica percutanea ed impianto più periferico. Inoltre, nell’approccio percutaneo nel 33% dei casi si può avere spostamento degli elettrodi, a causa di spostamenti delle strutture adiacenti come nervi e vasi, e questa è la principale causa di fallimento della procedura. La nuova tecnica chirurgica minimizza questo problema allocando l’apparecchio di stimolazione nel cavo ascellare senza contatto con nervi o strutture tendineo-muscolari.

Come ha sottolineato la Dott.ssa Devigili “questi risultati sono straordinari per il paziente che finalmente potrà provare le sensazioni termiche e di sensibilità in generale senza problemi di iperalgesia ed allodinia.” La Dott.ssa Devigili ci ha anche preannunciato che hanno continuato lo studio con un follow up fino a quattro anni e prossimamente pubblicheranno anche questi risultati.

In conclusione, questa nuova tecnica genera una significativa riduzione del dolore in pazienti accuratamente selezionati con dolore neuropatico periferico a causa di lesioni nervose post-traumatiche, comporta anche riduzione del tasso di complicanze e conserva le strutture neuroanatomiche. Gli autori sottolineano che dovrebbe, quindi, essere considerato come un ragionevole trattamento di pazienti affetti da altre intrattabili neuropatie dolorose del braccio.

Emilia Vaccaro


Stavanato G, Devigili G, Eleopra R, Fontana P, Lettieri C, Baracco C, Guida F, Rinaldo S, Bevilacqua M. Chronic post-traumatic neuropathic pain of brachial plexus and upper limb: a new technique of peripheral nerve stimulation. Neurosurg Rev 2014 Feb 21.
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