Dolore neuropatico, questionari e test diagnostico-clinici per identificarlo

Dolore

Come si fa diagnosi differenziale di dolore neuropatico? A questa domanda ha cercato di rispondere una revisione sistematica della letteratura, di autori italiani a nome dell' Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation, pubblicata su Neurological Science. In pazienti con dolore, l'esame clinico, i questionari sul dolore e le tecniche diagnostiche forniscono informazioni affidabili sui pathways somatosensoriali in modo da aiutare nella diagnosi clinica (differenziando tra dolore neuropatico, nocicettivo e misto) e nella gestione di pazienti con dolore neuropatico.

Come si fa diagnosi differenziale di dolore neuropatico? A questa domanda ha cercato di rispondere una revisione sistematica della letteratura, di autori italiani a nome dell’ Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation, pubblicata su Neurological Science.  In pazienti con dolore, l’esame clinico, i questionari sul dolore e le tecniche diagnostiche forniscono informazioni affidabili sui pathways somatosensoriali in modo da aiutare nella diagnosi clinica (differenziando tra dolore neuropatico, nocicettivo e misto) e nella gestione di pazienti con dolore neuropatico.
Pazienti con malattie del sistema nervoso centrale e periferico soffrono di differenti tipologie di dolore quali il nocicettivo, neuropatico e il mixed pain (o dolore misto). 
A parte alcuni casi, la distinzione tra queste tipologie di dolore è clinicamente evidente; in alcuni pazienti una diagnosi differenziale accurata richiede un esame clinico dedicato, questionari di screening e tecniche diagnostiche, alcune delle quali sono disponibili solo in centri del dolore specializzati.
In questa revisione sistematica della letteratura sono stati definiti i vari tipi di dolore ed è stato illustrato come la valutazione clinica, i questionari sul dolore e i test diagnostici possono aiutare i clinici nell’identificare il dolore neuropatico.
Innanzitutto gli autori danno una definizione dei vari tipi di dolore.
Il dolore nocicettivo è il dolore derivante da danni al tessuto neurale, effettivi o minacciati, e non è dovuto all'attivazione di nocicettori. 
Il termine è usato per descrivere il dolore che si verifica con un sistema nervoso somatosensoriale normalmente funzionante in contrasto con la funzione anormale osservata nel dolore neuropatico.
Per affinare la distinzione tra dolore nocicettivo e dolore neuropatico, l'Associazione internazionale per la Studio del Dolore (IASP) ha ridefinito il dolore neuropatico come “dolore derivante direttamente da una lesione o malattia che colpisce il sistema somatosensoriale”.
Il dolore neuropatico è un problema frequente in molte malattie del sistema nervoso centrale e periferico. 
Le malattie nervose periferiche che più comunemente causano dolore neuropatico sono polineuropatie simmetriche distali (ad esempio neuropatia diabetica), nevralgia posterpetica e neuropatie focali legate a trauma (ad esempio lesione traumatica del plesso brachiale) e a interventi chirurgici (ad esempio chirurgia del seno).
Il dolore neuropatico localizzato periferico puo’ essere trovato spesso in periferia nelle malattie nervose ed è stato definito come '' caratterizzato da una zona consistente e circoscritta di massimo dolore”.
Malattie del sistema nervoso centrale che causano dolore neuropatico sono la sclerosi multipla, danni alla colonna vertebrale e ictus.
Il termine mixed pain, o dolore misto, è il meno utilizzato e il concetto rimane controverso. Nel dolore misto, la stessa malattia provoca diversi dolori attraverso meccanismi fisiopatologici distinti che sono spesso difficili da separare e quantificare e possono quindi causare sfide diagnostiche e terapeutiche.
Una condizione esemplare che provoca dolore misto è la lombalgia con sciatica, che comprende sia componenti nocicettive derivanti da muscoli, legamenti e articolazioni che componente neuropatica derivanti dalle radici spinali. Anche il dolore da cancro è un mixed pain.
E’ necessario distinguere bene tra queste tipologie di dolore anche perché il nocicettivo e il neuropatico richiedono un trattamento farmacologico diverso.
A tal fine non ci sono test specifici ma tecniche cliniche e diagnostiche che possono differenziare una lesione o un problema del sistema somatosensoriale, segno che aiuta nel diagnosticare il dolore neuropatico.
E’ importante conoscere la storia clinica del paziente e un esame neurologico che può mostrare perdita di funzione o segni di allodinia e iperalgesia.
Vanno esaminati nel dettaglio anche disturbi sensoriali, ad esempio attraverso semplici strumenti come un bastoncino di cotone con punta e valutazioni basate su caldo e freddo.
Esistono diversi questionari sul dolore che hanno mostrato di essere validi, ad esempio The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), che include oltre alle domande anche due esami clinici; citiamo anche il Neuropathic pain questionnaire (NPQ) col 66% di sensibilità e 74% di specificità rispetto alla diagnosi clinica e il DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) con 83% sensibilità e 90% di specificità.
PainDETECT è invece un questionario autocompilato dal paziente che non include una valutazione clinica ma solo domande; include pero’ uno schema con la distribuzione del dolore.
Altri questionari hanno sensibilità e specificità più bassa.
Per quanto concerne le tecniche diagnostiche, lo strumento più utilizzato include tecniche neurofisiologiche standard, il quantitative sensory testing (QST), i potenziali laser-evocati (LEPs) e tecniche collegate, microneurografia e biopsia della pelle.

Gli strumenti più comunemente usati per valutare pazienti con dolore neuropatico sono tecniche neurofisiologiche standard come studi sulla conduzione nervosa, riflessi trigeminali compreso il riflesso blink e potenziali evocati somatosensoriali.
Anche i potenziali evocati dal calore (CHEPs) sono comunemente usati per studiare il dolore neuropatico e sono e analizzano bene il dolore nocicettivo mentre i potenziali evocati dal dolore (PREPs) è stato visto che non identificano il dolore nocicettivo.
I ricercatori spiegano anche altre tecniche come la microneurografia, biopsia della pelle e test genetici per individuare mutazioni dei canali al sodio voltaggio dipendenti collegate e neuropatie idiopatiche dolorose ma solo a fini di ricerca più che di applicazioni nella pratica clinica.
In conclusione, esame clinico, questionari sul dolore e test diagnostici aiutano nella diagnosi differenziale di dolore neuropatico, ma ad oggi non esiste un ‘gold standard’ diagnostico per questo tipo di dolore. Sono necessari ulteriori studi di confronto dell’ accuratezza diagnostica dei diversi test clinici e diagnostici per il dolore neuropatico.
Emilia Vaccaro
S. La Cesa et al. How to diagnose neuropathic pain? The contribution from clinical examination, pain questionnaires and diagnostic tests. Neurol Sci. 2015 Sep 26.

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