Dolore

Dolore neuropatico, una review fa il punto su malattie ad esso collegate e possibili terapie

Il dolore neuropatico è definito come una condizione dolorosa causata da lesioni o malattie neurologiche. A volte, i disturbi neurologici possono anche essere associati al dolore neuropatico, che può essere difficile da gestire. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cureus ha fatto il punto della situazione su come si manifesta il dolore neuropatico in varie patologie neurologiche e su quali trattamenti ad oggi hanno mostrato di essere efficaci.

Il dolore neuropatico è definito come una condizione dolorosa causata da lesioni o malattie neurologiche. A volte, i disturbi neurologici possono anche essere associati al dolore neuropatico, che può essere difficile da gestire. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cureus ha fatto il punto della situazione su come si manifesta il dolore neuropatico in varie patologie neurologiche e su quali trattamenti ad oggi hanno mostrato di essere efficaci.

Il dolore neuropatico colpisce circa il 3-17% della popolazione generale ed è caratterizzato da aspetti positivi (sensazione extra percepita dal paziente, come dolore, parestesie, intorpidimento e formicolio) e negativi (perdita di funzioni sensoriali, deficit motori e cognitivi).
La neuropatia può far parte di sindromi dolorose miste e può essere una componente del dolore cronico. I soliti analgesici efficaci nel trattamento del dolore nocicettivo possono essere inefficaci nel dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico è stato definito come conseguenza di alcune disfunzioni endocrine (ad esempio, neuropatia diabetica periferica dolorosa), infezioni virali (ad esempio, nevralgia posterpetica), traumi (ad esempio, lesione del midollo spinale) e come effetto emergente dal trattamento (ad esempio, neuropatia periferica indotta da chemioterapia), tra gli altri.
Il dolore neuropatico cronico è associato a disfunzioni, disabilità, depressione, disturbi del sonno e ridotta qualità della vita.

La diagnosi precoce può aiutare a migliorare i risultati e il controllo del dolore può essere un fattore importante nel ripristino della funzione. Esistono più di 100 diversi tipi di neuropatie periferiche e quelle che coinvolgono i neuroni sensoriali possono provocare sintomi dolorosi.
Una diagnosi accurata della neuropatia periferica è essenziale per il controllo del dolore.

Ulteriori esempi sono rappresentati dalla neuropatia del glutine, che è una manifestazione extraintestinale della sensibilità al glutine e si presenta come una forma di neuropatia periferica; in questi casi insoliti, la neuropatia può essere gestita con la dieta.

Il dolore neuropatico è stato collegato all'infezione da CoronaVirus (COVID) sia durante l'infezione acuta che, come sindrome, post-virale nota come long COVID.
In quest'ultimo caso, il dolore neuropatico si riferisce alla risposta dell'ospite al virus. Tuttavia, il dolore neuropatico può verificarsi dopo qualsiasi malattia critica ed è stato osservato come parte di una sindrome successiva al ricovero in terapia intensiva.

Il dolore neuropatico è stato anche associato a cancro o disturbi neurologici come la sclerosi multipla.  La sclerosi multipla (SM) può causare sintomi dolorosi cronici centralizzati a causa di danni ai nervi.

Altre sindromi da dolore neuropatico cronico possono verificarsi sotto forma di dolore post-ictus, dolore da lesione del midollo spinale e altre sindromi dolorose centrali.
Il dolore neuropatico può essere facilmente classificato come periferico o centrale. Il dolore neuropatico periferico include dolore post-amputazione (a volte chiamato "dolore dell'arto fantasma"), nevralgia del trigemino, radicolopatia dolorosa, polineuropatia dolorosa, nevralgia posterpetica (inclusa la forma ottica), neuropatia periferica e dolore da lesione dei nervi periferici.
Il dolore neuropatico centrale comprende dolore post-ictus, dolore neuropatico associato a lesione del midollo spinale e sindromi dolorose centrali coinvolte nella sclerosi multipla.

La diagnosi rapida aiuta a garantire risultati ottimali e il controllo neuropatico nei pazienti con condizioni neurologiche si basa sul sollievo sintomatico di solito attraverso una terapia farmacologica multimodale.
Come regola pratica, gli approcci di prima linea includono gabapentinoidi, antidepressivi triciclici e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), tuttavia, gli oppioidi, la lidocaina o la capsaicina topici e persino la tossina botulinica possono essere considerati terapie di seconda o terza linea.

Per il dolore neuropatico localizzato, alcuni suggeriscono il cerotto alla lidocaina come trattamento di prima linea, ma va notato che gli anticonvulsivanti e gli antidepressivi sono supportati da linee guida basate sull'evidenza, mentre i cerotti alla lidocaina sono supportati dai dati di studi randomizzati e controllati.
La terapia farmacologica che influenza la sensibilizzazione periferica includerebbe capsaicina, anestetici locali e TCA. La terapia farmacologica per il dolore associato alla sensibilizzazione centrale includerebbe ligandi α2δ (gabapentinoidi), TCA, oppioidi e tramadolo.

In alcuni casi, è efficace mirare alla modulazione del dolore discendente utilizzando SNRI, TCA, oppioidi o tramadolo.
Più recentemente, la tossina botulinica è stata utilizzata per trattare alcuni casi di dolore neuropatico; agisce inibendo i mediatori pro-infiammatori e i neurotrasmettitori periferici dai nervi sensoriali.
Il primo passo nella gestione del dolore neuropatico cronico consiste nell'iniziare il trattamento con uno o più degli agenti di prima linea (gabapentinoidi, SNRI e TCA) e monitorare la risposta del paziente. Se il paziente ha un adeguato sollievo dal dolore e tollera il farmaco, allora quel regime può continuare e il team clinico dovrebbe monitorare il paziente per assicurarsi che gli effetti siano durevoli. Se il sollievo dal dolore è parziale, è necessario aggiungere un altro farmaco di prima linea per vedere se ci sono ulteriori miglioramenti. Se il paziente non ottiene alcun sollievo dal dolore, il trattamento deve essere interrotto e deve essere utilizzato un altro trattamento di prima linea.

Ci possono essere casi in cui tutte le opzioni di prima linea, in monoterapia o in combinazione, non riescono a fornire un'analgesia adeguata. In questi casi, il trattamento dovrebbe passare ad approcci di seconda linea (tramadolo) e, se questi non sono efficaci, a trattamenti di terza linea. In alcuni casi, può essere opportuno rivolgersi a uno specialista del dolore o a un neurologo.

È stato pubblicato un algoritmo di trattamento che mostra la progressione graduale di vari approcci; la terapia di combinazione è spesso appropriata per il trattamento del dolore neuropatico.
I nuovi agenti in cantiere per il trattamento del dolore neuropatico sono pochi. Includono bloccanti del sodio selettivi per sottotipo (antagonisti NaV1.7), un nuovo antagonista dell'angiotensina-II (EMA 401), antagonisti del sottotipo 1 (TRPV-1) del recettore transitorio vanilloide potenziale (TRPV) e antagonisti del fattore di crescita nervoso (NGF).

Dimos-Dimitrios Mitsikostas et al., Neuropathic Pain in Neurologic Disorders: A Narrative Review. Cureus. 2022 Feb; 14(2): e22419.
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