Dolore

"Dolore pediatrico? No Grazie!", specialisti italiani uniti nel dare dignitÓ al dolore nei bambini

Solo un bambino su 3 riceve un farmaco per lenire il dolore, anche se questo è la prima causa di accesso al pronto soccorso per i piccoli pazienti. E’ il quadro abbastanza allarmante emerge dai dati raccolti dal gruppo di studio Piper (Pain in Pediatric Emergency Room) e presentati a Minorca in occasione del IV Multidisciplinar Pain Meeting.

 “Il progetto Piper è nato verso il 2009 quando, con l’aiuto dei miei collaboratori, ho cominciato a valutare le criticità per gli ambiti ospedalieri di gestione più difficile. Sono state trovate delle grosse carenze nella gestione del dolore nel bambino e nella valutazione dello stesso, su tutto il territorio nazionale”. Queste le parole della Dott.ssa Franca Benini responsabile del Centro Regionale veneto di Terapia antalgica e cure palliative pediatriche, Dipartimento di Pediatria dell’università di Padova, e coordinatrice del gruppo PIPER rilasciate ai microfoni di Pharmastar.

La Dott.ssa Benini ha continuato precisandoci che: “Per approfondire tale indagine, abbiamo, radunato varie Unità di Ps pediatrici in 19 pronto soccorso pediatrici, rappresentativi di tutte le realtà italiane”. A queste strutture è stato inviato un questionario strutturato per valutare tra l’altro: la frequenza e le modalità di valutazione del dolore, la presenza di protocolli scritti di gestione del dolore, l'uso di anestetico locale prima del prelievo venoso e il ruolo dei genitori. Sono stati registrati anche i dati generali sull'ospedale e sul Ps.

E’ nato così un gruppo di medici specialisti del settore che si incontrano più di 2 volte all'anno. Gli incontri, ad oggi, hanno prodotto un documento, basato sull’analisi condotta nei 19 centri di cui parlavamo pocanzi, che è stato pubblicato lo scorso anno su BMC Pediatrics (1).  Tale lavoro ha concluso che nonostante la disponibilità di linee guida nazionali ed internazionali, la gestione del dolore pediatrico è ancora sub-ottimale nei pronto soccorsi italiani.

I dati riportati a Minorca parlano di una percentuale del 37% di bambini che arrivano in Ps e non vengono valutati per il dolore e, nel 47% dei piccoli pazienti, non viene applicato nessun protocollo per trattarlo.

Per far comprendere l'importanza di una corretta gestione del dolore, il gruppo Piper ha anche realizzato il video "Dolore? No grazie!" con il patrocinio del Ministero della Salute, un cortometraggio che sarà distribuito in tutte le strutture sanitarie e proiettato nelle aree di attesa, per sensibilizzare i genitori e far capire loro che valutare il dolore e intervenire per ridurlo è possibile

Un video per medici e genitori. Tre minuti, per far capire a medici, infermieri, ma anche a genitori e bambini stessi che il loro dolore non sarà sottovalutato o considerato un capriccio e che esistono delle scale per misurare il dolore dei bambini di ogni età. Fabio De Luca, General Manager Divisione Pharma di Angelini ha dichiarato che : “Il gruppo PIPER raccoglie le esperienze di 19 Pronto Soccorso pediatrici italiani con l’obiettivo di migliorare la gestione del dolore nell’emergenza. Angelini dal 2010 è onorata di sostenere i lavori del gruppo. Il nostro obiettivo è quello di lottare al fianco dei medici e del Ministero della Salute per sconfiggere la sofferenza inutile e per farlo occorre formazione ed informazione. Il Video “Dolore? No Grazie!” è la sintesi dell’idea condivisa con il gruppo PIPER: non basta formare medici e infermieri sulla corretta applicazione della legge 38, ma occorre anche trasmettere al pubblico l’importanza della valutazione e del trattamento del dolore affinché tutti sappiano che il dolore non solo è dannoso ed inutile, ma anche spesso evitabile”

Come già sottolineavano i ricercatori nel primo lavoro del gruppo, c’è bisogno di rafforzare strategie multiformi compreso lo sviluppo delle politiche locali, di programmi educativi del personale e il coinvolgimento dei genitori nella valutazione del dolore. Tutti i Ps inclusi nell’analisi hanno consentito la presenza dei genitori durante la valutazione dello stato del bambino e, la maggior parte, (17, 89.9%) ha permesso loro di rimanere nel momento in cui sono state effettuate delle procedure dolorose. Undici ospedali (57.9%) hanno permesso ai genitori di tenere in braccio il loro bambino durante il prelievo di sangue. E' emerso, anche, che c'è una disparità Nord-Sud, con una marcia in più nei Ps del Nord.

La Dott.ssa Benini ha aggiunto che: ”Questa analisi è stata solo l’inizio del lungo lavoro del gruppo Piper che si è, quindi, concentrato nel seguire il bambino che entra  nel Ps, ed in modo particolare i bambini che si recavano al Ps per cefalea. I risultati di tale analisi sono stati riportati in due lavori scientifici appena sottoposti a riviste internazionali per la pubblicazione.

Il gruppo Piper ha analizzato i dati dei Pronto soccorso dalla fase di triage a quella di dimissione scoprendo che la somministrazione di antidolorifici avviene solo nel 4% in fase di triage, nel 24% in Ps, nel 3% in osservazione breve intensiva, nello 0.4% in un momento sconosciuto mentre sale al 67% dei casi per la prescrizione a domicilio. "È evidente che, nonostante la legge 38 del 2010, ci sia ancora un sottodimensionamento del problema dolore, soprattutto in pediatria, ha evidenziato il Dott. Marco Spizzichino, dirigente dell'ufficio "Cure palliative e terapia del dolore " del ministero della Salute, per questo è importante distribuire le nuove raccomandazioni a tutte le strutture sanitarie del Paese ed evitare disparità di trattamento tra Regioni, oggi esistenti, persino per interventi molto semplici come un banale prelievo di sangue".

Adesso il gruppo di lavoro è nella terza fase del progetto e cioè, fornire delle opinion papers. Queste ultime sono delle procedure, di cui gli esperti ne hanno lungamente discusso nel corso del convegno di Minorca, arrivando all’emissione di tre di esse che avranno il compito di aiutare il lavoro di medici ed operatori sanitari nella gestione di: suture di ferite; rachicentesi; venipuntura.”

Un'altra raccomandazione maturata dagli esperti esplicita che la valutazione del dolore nel bambino va fatta subito al triage dall'infermiere che lo accoglie; questa modalità consente di accelerare l'utilizzo dei farmaci anti dolore delegando agli infermieri la somministrazione di prodotti sicuri e ben tollerati; in caso di situazione particolarmente severa lo stesso infermiere farà intervenire il medico.

La Dott.ssa Benini ha continuato aggiungendo che: ”Nel prossimo autunno il gruppo di studio Piper, si occuperà del dolore addominale  e da pancreatite, e si lavorerà per la gestione del dolore da crisi falcemica, situazione che  sempre con maggior frequenza si presenta ai nostri PS pediatrici".

E’, inoltre, attivo il portale di Piper che al momento consente l'accesso solo ai medici, dopo registrazione. Tale strumento permette di ottenere informazioni sulle varie procedure, sulla somministrazione dei farmaci con la corretta posologia e in base all'età del piccolo paziente.

Ultima novità, verrà a breve istituita la “Giornata del bambino” per la gestione del dolore nei Ps e che permetterà di valutare il lavoro fatto dal gruppo Piper e, quindi, se le nuove procedure verranno applicate, soddisfacendo soprattutto il bambino.

Il prof. Guido Fanelli, presidente della commissione Terapia del dolore e cure palliative del ministero della Salute, ha evidenziato il problema della somministrazione degli oppioidi in fascia pediatrica soprattutto nelle cure palliative  e nei casi di terapia del dolore. Una speranza sembra aprirsi ora che l’Ema ha deciso di considerare il dolore pediatrico che richiede oppioidi come una malattia rara riducendo le spese per i produttori e facilitando così l’impiego di questi farmaci , “una svolta che aiuterà a dare sollievo a questi piccoli pazienti" come l’ha definita il prof. Fanelli.

Questa svolta non è ancora tanto facile da percepire in Italia in cui c’è ancora molto pregiudizio sull’utilizzo di farmaci come gli oppioidi specie nei bambini; i pediatri italiani si stanno, intanto, attivando con una raccolta firme per ridiscutere l'esclusione da parte dell'Aifa all'uso del protossido di azoto, gas raccomandato da tutte le linee guida internazionali per il dolore da procedura per il bambino e largamente utilizzato nei pronto soccorso per prelievi, incannulamenti, medicazioni di ferite, riduzione di fratture minori, suture. Il divieto riguarda tutti i medici, tranne dentisti e anestesisti mentre nel mondo è usato persino dagli infermieri.

Stiamo quindi vivendo una fase di vera rivoluzione in tema di gestione e valutazione del dolore, anche di quiello pediatrico. L’obiettivo principale rimane il corretto utilizzo di tutti questi sistemi sia nell’adulto che nel bambino, categoria quest’ultima che richiede maggiore attenzione e rispetto delle sensazioni provate specialmente quelle spiacevoli.


Emilia Vaccaro

Ferrante P et al.  Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian hospitals. BMC Pediatr. 2013 Sep 10;13:139
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