Dolore

Dolore post ictus, quali aree cerebrali sono coinvolte?

Il dolore post-ictus (PSP) è un termine eterogeneo che comprende sia le sindromi neuropatiche centrali (cioè il dolore post-ictus centrale [CPSP]) che le sindromi non neuropatiche post-ictus (CNNP). Il dolore centrale post-ictus è classicamente correlato al danno nel tronco cerebrale laterale, nel talamo posteriore e nelle aree parieto-insulari, mentre il ruolo della sostanza bianca che collega queste strutture è spesso ignorato. In uno studio pubblicato su Pain si è cercato di fare chiarezza sulle aree cerebrali coinvolte.

Il dolore post-ictus (PSP) è un termine eterogeneo che comprende sia le sindromi neuropatiche centrali (cioè il dolore post-ictus centrale [CPSP]) che le sindromi non neuropatiche post-ictus (CNNP). Il dolore centrale post-ictus è classicamente correlato al danno nel tronco cerebrale laterale, nel talamo posteriore e nelle aree parieto-insulari, mentre il ruolo della sostanza bianca che collega queste strutture è spesso ignorato. In uno studio pubblicato su Pain si è cercato di fare chiarezza sulle aree cerebrali coinvolte.

L'ictus è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. Si stima che circa il 7-10% dei sopravvissuti all'ictus sviluppi dolore centrale post-ictus (CPSP), una delle sindromi dolorose più refrattarie, con meccanismi ancora poco conosciuti.

La ricerca di aree cerebrali correlate alla CPSP è stata alimentata non solo dalla necessità di comprenderne la patogenesi, ma anche da una visione pragmatica incentrata sull'offerta di interventi profilattici per le persone a rischio. Il talamo è stato implicato nella CPSP dal 1906, essendo ampiamente riconosciuto come una delle principali aree coinvolte nella sindrome. Intorno agli anni '30, nuove osservazioni suggerivano che anche le lesioni cerebrali extratalamiche potessero portare alla CPSP.

Fu quindi coniato il termine “sindrome dolorosa pseudotalamica”, riferendosi ad aree cerebrali che, quando lesionate, potevano indurre segni e sintomi simili a quelli assegnati al talamo. Sebbene tali aree fossero inizialmente considerate limitate alla corteccia parietale, furono presto implicate altre sedi cerebrali, come l'insula posteriore e la sua adiacente regione dell'opercolo mediale (PIMO). Attualmente, si ritiene che la CPSP sia correlata allo spinotalamico danno al sistema, anche se questo da solo sembra insufficiente per la sua comparsa perché anche fattori clinici come la gravità dell'ictus e i sintomi depressivi premorbosi possono svolgere un ruolo.

Nonostante il crescente corpo di dati di neuroimaging a supporto del ruolo di queste aree nel CPSP ci sono ancora avvertimenti in letteratura che meritano attenzione.
Una meta-analisi di articoli di neuroimaging CPSP ha rivelato che 4 studi su 7 non avevano un gruppo di controllo. Quando presenti, i gruppi di controllo erano costituiti da pazienti con ictus senza dolore, mentre i pazienti con dolore post-ictus non neuropatico (CNNP) non sono mai stati inclusi. Il dolore post-ictus è un termine ampio ed eterogeneo che include non solo il dolore neuropatico centrale (cioè, CPSP) ma anche tipi di dolore più frequenti come spasticità dolorosa, cefalea di tipo tensivo e dolore alla spalla, tra gli altri.

Inoltre, i rapporti precedenti tendono a concentrarsi sulle strutture già descritte come correlate alla CPSP, in particolare il talamo o il PIMO, mentre altre regioni o strutture cerebrali come le connessioni della sostanza bianca (WM) intermedie sono state ampiamente trascurate.

L'interruzione della sostanza bianca gioca un ruolo importante in altre sequele di ictus come come afasia, emianopsia e disfunzione cognitiva. Inoltre, il danno da WM nella regione PIMO può portare a dolore neuropatico centrale in altre condizioni neurologiche.

Inoltre, la relazione tra topografia dell'ictus e CNNP non è completamente compresa.
In questo studio, sono stati affrontati questi problemi confrontando la posizione dell'ictus in un gruppo CPSP di 35 pazienti con 2 gruppi di controllo: 27 pazienti con CNNP e 27 pazienti con ictus senza dolore.

L’ obiettivo principale era esplorare la relazione tra CPSP e la posizione delle regioni infartuate senza ipotesi precedenti. Gli obiettivi secondari erano di verificare se la posizione dell'ictus nei pazienti con CPSP differisse da CNNP e pazienti con WoP e replicare i siti precedentemente riportati in letteratura come rilevanti per CPSP con una dimensione del campione più ampia e 2 gruppi di controllo.
Le immagini della risonanza magnetica cerebrale sono state analizzate mediante 2 approcci complementari: un'analisi esplorativa che utilizza la mappatura dei sintomi della lesione in base ai voxel, per rilevare voxel significativi danneggiati nel CPSP in tutto il cervello e un'analisi basata sull'ipotesi, basata sulla regione di interesse, per replicare siti precedentemente riportati e coinvolti nel CPSP.
Sono state calcolate anche le mappe dell'odds ratio per dimostrare il rischio di CPSP in ciascun voxel danneggiato.

L’analisi esplorativa ha mostrato che, oltre alle aree talamiche e parietoinsulari note, voxel significativi ad alto rischio di CPSP erano localizzati nella sostanza bianca che comprendeva le connessioni talamoinsulari (soglia a una coda Z> 3,96, valore p corretto <0,05, odds ratio=39,7).

Gli autori sottolineano che i voxel con rapporto di probabilità più alto per CPSP erano situati nell'intersezione WM tra il talamo e la regione insulare posteriore e nel VPL e nel bordo pulvinare anteriore.
Questi risultati hanno confermato precedenti segnalazioni di imaging secondo cui i pazienti con CPSP hanno frequenti danni nelle aree talamiche che ricevono input spinotalamico, in particolare la parte esterna del VPL e i nuclei talamici pulvinari anteriori, nonché nell'insula posteriore e nell’ opercolo parietale. Questi siti sono i componenti principali del sistema spino-talamo-corticale che integra
nocicezione, termorecezione, tocco protopatico e input interocettivi.

Questi risultati mostrano che l'interruzione delle connessioni talamocorticali della sostanza bianca è una componente importante della CPSP, che è in contrasto con i risultati della PSP non neuropatica e degli ictus senza dolore. Questi dati possono aiutare nella selezione dei pazienti a rischio di sviluppare CPSP che potrebbero essere candidati a interventi preventivi o terapeutici.

Marcelo D. L. et al., Dissecting neuropathic from poststroke pain: the white matter within. PAIN: April 2022 - Volume 163 - Issue 4 - p 765-778

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