Dolore post intervento laparoscopico ginecologico, qual Ŕ il peso degli ormoni?

Uno studio italiano dell'UniversitÓ dell'Aquila e dell'Ospedale San Salvatore ha analizzato l'influenza del ciclo mestruale sulla percezione del dolore in giovani donne sottoposte a intervento di laparoscopia ginecologica per valutare se esiste un periodo "migliore" durante il ciclo mestruale in cui eseguire tali operazioni. Il lavoro Ŕ stato pubblicato sulla rivista Pain Practice, gli autori hanno anche valutato gli analgesici richiesti dalle donne sottoposte a tale procedura.

Uno studio italiano dell’Università dell’Aquila e dell’Ospedale San Salvatore ha analizzato l’influenza del ciclo mestruale sulla percezione del dolore in giovani donne sottoposte a intervento di laparoscopia ginecologica per valutare se esiste un periodo “migliore” durante il ciclo mestruale in cui eseguire tali operazioni. Il lavoro è stato pubblicato sulla rivista Pain Practice, gli autori hanno anche valutato gli analgesici richiesti dalle donne sottoposte a tale procedura.

L'influenza degli ormoni gonadici su alcuni aspetti della fisiologia umana sono stati ad oggi studiati con risultati incerti. Esiste ancora una certa confusione in relazione agli effetti degli ormoni femminili sulla percezione del dolore.

Per molti anni, diversi ricercatori hanno studiato la relazione tra le fluttuazioni ormonali delle fasi del ciclo mestruale e la percezione del dolore e la richiesta di analgesici.
I dati esistenti si riferiscono principalmente a studi sperimentali e hanno fornito risultati non sempre utili nella pratica clinica.

Questo studio è stato progettato per rilevare se esistono differenze nella percezione del dolore postoperatorio nelle donne, durante due fasi chiaramente definite di attività ormonale: fase luteale e follicolare. Le donne prese in considerazione erano in attesa di interventi chirurgici ginecologici in laparoscopia per patologie benigne.

Nello specifico sono state arruolate 60 donne di età compresa tra i 18 e i 35 anni, con stato fisico tra livello I e II dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status, con ciclo mestruale regolare (28-32 giorni) e in attesa di intervento laparoscopico sotto anestesia generale.

Per la quantificazione del dolore è stata utilizzata la numeric rating scale (NRS) a 11 punti (0= nessun dolore; 11=massimo dolore immaginabile). Il giorno dell’intervento le pazienti sono state divise in due gruppi: gruppo luteale e gruppo follicolare, a seconda della fase del ciclo mestruale in cui si trovavano.
Inoltre, prima della procedura, le pazienti sono state sottoposta a un’ecografia transvaginale per definire meglio la fase del ciclo mestruale.

Tutte le pazienti hanno ricevuto una premedicazione con 0,1 mg/kg di midazolam per via intramuscolare 30 minuti prima dell’induzione dell’ anestesia. In sala operatoria a tutte è stata infusa una soluzione salina allo 0,9% attraverso una cannula inserita in vena. In questa fase è stato valutato il dolore percepito dalla paziente considerandolo come T0. E’ stato quindi eseguito monitoraggio di funzione cardiaca, pressione e altri parametri vitali.

Tutte le pazienti sono state sottoposte ad anestesia generale attraverso intubazione tracheale (1 μg/kg di fentanil seguito da 2,5 mg/kg di propofol e 0,6 mg/kg di rocuronio. L'anestesia è stata mantenuta usando infusioni di remifentanil (0,05-0,15 μg/kg/min) e 1,5% -2% di sevoflurano.

Circa 20 minuti prima del completamento della procedura, è stato somministrato 1 g di paracetamolo IV come analgesico, insieme all'infusione endovenosa continua di buprenorfina (5 μg/ml ad una velocità di 10 μg/h) e metoclopramide (0,2 mg/ml ad una velocità di 0,4 mg/h).

Per l’inversione del blocco neuromuscolare residuo è stato utilizzato sugammadex.
Alle pazienti è stato chiesto di segnalare l'entità del dolore percepito sulla scala NRS (da 0 a 10) al risveglio (T1) e poi ogni 15 minuti per i primi 60 minuti (T2-T5). Se presente, il dolore è stato trattato usando 25 mg di tramadolo cloridrato IV se il punteggio NRS era 3 o 4; 50 mg di tramadolo cloridrato IV se il punteggio era era 5 o 6; e 2 μg/kg di buprenorfina IV se il punteggio NRS era ≥7.

Eventuali effetti collaterali come nausea, vomito o sedazione eccessiva sono stati segnalati e trattati.
Le valutazioni del dolore sono state eseguite anche dopo il trasferimento in reparto ogni 2 ore fino al completamento dello studio (24 ore di osservazione in totale) e le indicazioni sul trattamento del dolore erano le stesse della fase di risveglio.

Per l'analisi statistica sono stati considerati i punteggi massimi del dolore in 2 diversi intervalli di tempo (da 1 a 12 ore e da 12 a 24 ore) per ogni paziente (T6 e T7).
Le differenze tra i gruppi sono state analizzate statisticamente utilizzando il test del chi-quadro o il Fisher’s exact test.

L’analisi dei dati è stata eseguito attraverso il Wilcoxon-Mann-Whitney test e Shapiro-Wilk test. Per l’analisi della varianza è stato utilizzato l’ANOVA-RM. E’ stata eseguita anche un’analisi post-hoc attraverso il Wilcoxon-Mann-Whitney test.

I risultati hanno mostrato che la differenza nel punteggio medio del dolore al T0 non era statisticamente significativo tra i due gruppi follicolare e luteale, con un punteggio leggermente più alto nel primo gruppo: 3.88 3.16 vs. 3.61 2.45 (p=0.722). Questo punto temporale non è stato considerato nel analisi successive, poiché non era indicativo del dolore postoperatorio.

L’analisi ANOVA-RM (T1-T5, T6-T7) ha mostrato che la percezione del dolore nei 2 gruppi diminuiva significativamente rispetto ai time-point, con un valore per il gruppo follicolare di 2,33 (gruppo x time-point considerato), p=0.0327. La differenza nel punteggio del dolore all'interno dei gruppi ha mostrato una diminuzione significativa in entrambi i gruppi, con una valore di p<0,001.

I dati analizzati anche con il Wilcoxon-Mann-Whitney test hanno dimostrato che nella prima fase postoperatoria prima dell’arrivo in reparto la media del punteggio del dolore era più basso nel gruppo follicolare in qualsiasi time-point e tale differenza era statisticamente significativa nei punti temporali T3 e T4 (T3:2,88 1,82 vs 3,96,26 [p=0,036]; T4: 1,79; 1,24 vs 3,07 2,16 [p=0,009]).

In reparto i punteggi del dolore erano simili tra i gruppi con un punteggio leggermente più alto a T6 per il gruppo luteale e a T7 per il gruppo follicolare, ma senza differenze statisticamente significative.

L’analisi post hoc ha mostrato che in entrambi i gruppi sono state evidenziate differenze significative nella riduzione della percezione del dolore. Rispetto al gruppo follicolare, il gruppo luteale mostra la significatività statistica nella maggior parte dei confronti fatti nel tempo.

Di conseguenza, gli autori sottolineano: “potremmo concludere che nel gruppo luteale è stato richiesto un maggiore controllo del dolore rispetto al gruppo follicolare”.
Non sono state evidenziate differenze significative tra i 2 gruppi riguardo il consumo totale dei farmaci somministrati e il numero di pazienti che hanno richiesto tramadolo e boli di buprenorfina.

In conclusione, risultati di questo studio dimostrano che nelle donne in fase postoperatoria il dolore è percepito significativamente di più nella fase luteale del periodo mestruale, rispetto alla fase follicolare.

Questo potrebbe suggerire che nelle donne in età fertile l’intervento chirurgico dovrebbe essere programmato preferenzialmente durante la fase follicolare, se non diversamente necessario. Garantirebbe un periodo postoperatorio più confortevole, con una ridotta necessità di ricorso agli analgesici.

Piroli A. et al., Influence of the Menstrual Cycle Phase on Pain Perception and Analgesic Requirements in YoungWomen Undergoing Gynecological Laparoscopy. Pain Pract. 2019 Feb;19(2):140-148. doi: 10.1111/papr.12727. Epub 2018 Nov 15.


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