Dolore

Dolore post operatorio, arrivano le linee guida evidence-based dell'American Pain Society

L'American Pain Society, per la prima volta, ha rilasciato una linea guida clinica pratica sulla gestione del dolore post-operatorio che è stata pubblicata su The Journal of Pain. Si parla di farmaci analgesici ma anche dell'importanza del supporto della famiglia e di tecniche non farmacologiche che unite ai farmaci possono migliorare il sollievo dal dolore.

L'American Pain Society, per la prima volta, ha rilasciato una linea guida clinica pratica sulla gestione del dolore post-operatorio che è stata pubblicata su The Journal of Pain. Si parla di farmaci analgesici ma anche dell’importanza del supporto della famiglia e di tecniche non farmacologiche che unite ai farmaci possono migliorare il sollievo dal dolore.
La linea guida è stata realizzata in primis dall’ American Society of Anesthesiologists (ASA) ed è stata successivamente approvata dall’ American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), e si è basata sulla revisione da parte di un panel di 23-membri di 6.500 abstracts scientifici e studi primari .
"L'intento della linea guida è quello di fornire raccomandazioni basate sull'evidenza per una migliore gestione del dolore postoperatorio," ha dichiarato Roger Chou, autore principale della linea guida e capo della Pacific Northwest Evidence-based Practice Center, presso la Oregon Health & Science University, in Portland.
“Numerosi studi hanno suggerito che la maggior parte dei pazienti chirurgici ricevono sollievo dal dolore inadeguato” ha aggiunto il dott Chou. Circa l'80% dei pazienti chirurgici segnala il dolore dopo un intervento chirurgico, e i tre quarti classificano il loro dolore come moderatamente o molto grave.
Inoltre, più della metà di questi pazienti afferma che la gestione del dolore non è adeguata. Tali livelli di dolore possono aumentare il rischio di evoluzione verso un dolore post-chirurgico prolungato, disturbi dell'umore e menomazione fisica.
Il target della linea-guida sono tutti i medici che gestiscono il dolore derivante da un intervento chirurgico.
La linea guida è divisa in 32 raccomandazioni specifiche.
Gli autori hanno valutato ciascuna raccomandazione a seconda della forza della raccomandazione e della qualità delle prove. 
La forza delle raccomandazioni non corrisponde necessariamente alla forza dell'evidenza. 
Ad esempio, nella prima raccomandazione, che il dott. Chou ha sottolineato essere tra le più importanti, il pannel consiglia "fortemente” “un’educazione su misura del singolo pazienti incentrata sulla famiglia" per la gestione del dolore postoperatorio, nonostante le prove di bassa qualità.
 I benefici molto probabilmente sono superiori agli eventuali danni, ha spiegato il dr. Chou.
Una raccomandazione fondamentale promuove l'uso concomitante di terapie multiple. Questi possono essere diversi tipi di farmaci e/o diversi metodi di somministrazione.
Posso essere considerate anche tecniche non mediche, come la terapia cognitivo-comportamentale, l’educazione del paziente e del caregiver, e/o metodi come la stimolazione nervosa elettrica transcutanea in aggiunta alla terapia farmacologica. 
"Le terapie non farmacologiche tendono ad essere sottoutilizzate in molti centri", ha affermato Chou. "Vogliamo che i medici siano a conoscenza anche di queste strategie, e pensare che esse possano essere parte dei regimi."

La logica è che il dolore può coinvolgere molteplici meccanismi. 
Secondo le linee guida, unire più terapie come l’assunzione di farmaci insieme a tecniche che colpiscono diversi meccanismi di azione nella periferia e/o nel sistema nervoso centrale potrebbero avere effetti additivi o sinergici sul sollievo dal dolore più efficace rispetto ad interventi basati su singola-modalità.
“Inoltre, studi controllati e randomizzati hanno dimostrato sollievo dal dolore superiore e un ridotto consumo di oppiacei rispetto alla somministrazione di un singolo farmaco tramite una singola tecnica” ha aggiunto il dott. Chou.
"Il principale vantaggio di dosi di oppioidi più basse riduce gli effetti collaterali, tra cui sintomi gastrointestinali, nausea, ecc, che possono essere molto gravi", ha sottolineato Chou. "C'è anche qualche rischio di sovradosaggio accidentale con dosi elevate. Non ci sono prove di cui io sia a conoscenza che mostrano un'associazione tra le dosi utilizzate per la gestione del dolore postoperatorio e il rischio di dipendenza ".
Tuttavia, ridurre l'uso di oppioidi nelle procedure a basso rischio, per le quali non sono necessari, può diminuirne l'uso a lungo termine e l’abuso o dipendenza associati.
"Le persone che ricevono oppioidi per le procedure a basso rischio, come la chirurgia della cataratta, sono molto più propense ad utilizzare oppioidi un anno più tardi rispetto alle persone che non li hanno ricevuti. Stiamo imparando che il modo in cui si utilizzano gli oppiacei per il dolore acuto può avere un impatto a lungo termine."
Altre raccomandazioni essenziali includono  la valutazione preoperatoria compresa la valutazione di comorbidità mediche e psichiatriche, farmaci concomitanti, storia di dolore cronico, abuso di sostanze  e l'uso di uno strumento di valutazione del dolore validato per monitorare le risposte ai trattamenti di dolore postoperatorio e regolare, di conseguenza, i piani di trattamento (entrambe le raccomandazioni sono forti, con evidenza di bassa qualità).
Ancora ci sono raccomandazioni sostengono metodi specifici di somministrazione del farmaco,  ad esempio la via orale rispetto all’IV per gli oppioidi oppure evitare iniezioni intramuscolari per la somministrazione di analgesici per la gestione del dolore post-operatorio (forte raccomandazione, moderata evidenza di qualità per entrambi).
Per quanto riguarda l’uso delle tecniche psicologiche, parte delle motivazioni all'uso derivano dalle aspettative che possono influenzare potentemente il dolore percepito. Queste tecniche comprendono l’uso di immagini positive, che il paziente può imparare ad associare con l'intervento chirurgico, che "sembra avere una certa efficacia almeno in alcuni studi.
Le tecniche di rilassamento e la musica sono altre modalità che possono ridurre il dolore ma non possono sostituire il cardine della terapia, che per la maggior parte dei pazienti sono gli oppiacei sistemici.
In conclusione, queste linee guida mettono al centro il paziente che deve essere coinvolto appieno nella scelta della giusta terapia per il dolore post operatorio.  Inoltre, come hanno sottolineato gli esperti è necessario un coinvolgimento multidisciplinare e con più tecniche analgesiche complementari per una gestione davvero efficace.
EV


Chou R. et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008.
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