Dolore post operatorio, cosa fare nei pazienti in cui sono controindicati i FANS tradizionali?

Dolore

Il metamizolo potrebbe essere considerato un' efficace e sicura alternativa agli antinfiammatori non steroidei (FANS), come analgesico post operatorio, nei pazienti in cui questi ultimi sono controindicati. Questi risultati sono stati pubblicati sulla rivista Pain Practice in cui gli autori specificano che andranno valutati meglio i rischi renali e cardiovascolari in pazienti a rischio per considerarlo realmente una valida alternativa ai FANS tradizionali.

Il metamizolo potrebbe essere considerato un’ efficace e sicura alternativa agli antinfiammatori non steroidei (FANS), come analgesico post operatorio, nei pazienti in cui questi ultimi sono controindicati. Questi risultati sono stati pubblicati sulla rivista Pain Practice in cui gli autori specificano che andranno valutati meglio i rischi renali e cardiovascolari in pazienti a rischio per considerarlo realmente una valida alternativa ai FANS tradizionali.

I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) svolgono un ruolo importante nella gestione multimodale del dolore. Nei pazienti con una controindicazione per i FANS (storia di ulcera gastrica o duodenale e sanguinamenti oppure scompenso renale), la gestione del dolore risulta molto impegnativa. 

In questi pazienti spesso vengono prescritti gli oppioidi per lenire il dolore post operatorio ma questi farmaci non sono scevri da effetti collaterali quali sonnolenza, nausea, vomito, costipazione e più raramente depressione respiratoria e ipotensione)

Una recente linea guida anestesiologica olandese propone l'uso di metamizolo (dipirone) in questi pazienti. Metamizolo è un farmaco controverso, è stato scoraggiato in passato a causa del rischio di agranulocitosi.

Questa molecola potrebbe essere un’alternativa ai FANS e agli oppioidi classici nella gestione del dolore post-operatorio, considerando rischi e benefici?

Per rispondere a questa domanda un gruppo di ricercatori di tre ospedali e centri di ricerca olandesi hanno effettuato una revisione della letteratura e della farmacovigilanza sulla base di quanto registrato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità sulle registrazioni degli effetti negativi.

Studi clinici hanno dimostrato che l'attività antipiretica del dipirone è nettamente superiore al paracetamolo, nonché all'ibuprofene. Il farmaco, riesce anche a mantenere la temperatura corporea bassa più a lungo rispetto all'ibuprofene e al paracetamolo. Sembra che il meccanismo principale non sia l'inibizione della cicloossigenasi II, ma dell'isoforma III recentemente scoperta a livello cerebrale, e che medierebbe l'analgesia e la piressia di origine centrale.

Molti studi hanno riportato una buona efficacia con metamizolo come un analgesico postoperatorio. Tuttavia, questi studi sono difficili da confrontare a causa della diversa qualità e delle differenze nei gruppi di pazienti e dei regimi di dosaggio. 

Una meta-analisi mostra che, dopo una dose orale di 500 mg di metamizolo, il 70% dei pazienti ha avuto una diminuzione del dolore di almeno il 50% nelle 4-6 ore successive all’assunzione del farmaco (NNT: 2,4, 95% intervallo di confidenza (CI) 1.9 a 3.2), paragonabile ad altri FANS.

La somministrazione orale di metamizolo ha una elevata biodisponibilità (F=85%) con assorbimento rapidamente (tempo di massima concentrazione [ Tmax]= da 1,2 a 2,0 ore).

Come previsto sulla base dei dati di farmacocinetica, vi è un’efficacia simile dopo somministrazione endovenosa e orale.

Dal punto di vista della sicurezza, l’analisi di questi dati ha mostrato che il metamizolo provoca un minor numero di ulcere gastriche e duodenali rispetto agli altri FANS non selettivi, e il rischio di sanguinamento è limitato. 

Non è noto se è più sicuro di un FANS non selettivo in combinazione con un inibitore della pompa protonica. Anche se il farmaco sembra essere sicuro per la funzione renale in volontari sani, i dati in pazienti ad alto rischio (ad esempio, quelli con insufficienza cardiaca o renale) sono carenti. 

L'incidenza di agranulocitosi metamizolo-indotta è controverso, ma il rischio potrebbe essere limitato con l'uso post-operatorio a breve termine in questo gruppo selezionato di pazienti.

In conclusione, metamizolo può essere sicuro a livello intestinale superiore e a livello renale rispetto agli altri FANS. Se in studi futuri, tale molecola mostrerà di avere una migliore sicurezza cardiaca e renale rispetto ad altri FANS allora potrà avere un ruolo di primo piano nella gestione del dolore in pazienti vulnerabili ai FANS tradizionali e potrebbe in alternativa essere utilizzato in pazienti con un aumentato rischio problemi allo stomaco o renali. 

Emilia Vaccaro

Konijnenbelt-Peters J. et al. Metamizole (Dipyrone) as an Alternative Agent in Postoperative Analgesia in Patients with Contraindications for Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Pain Pract. 2016 Jun 27. doi: 10.1111/papr.12467. 

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