Dolore post parto cesareo, quali farmaci per lenirlo riducendo il consumo di oppioidi?

L'infusione continua di levobupivacaina più ketorolac fornisce maggiori effetti di riduzione di risparmio degli oppioidi rispetto alla levobupivacaina da sola nel lenire il dolore delle donne post parto cesareo. E' quanto mostrato da uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo pubblicato sulla rivista BMC Anesthesiology.

L'infusione continua di levobupivacaina più ketorolac fornisce maggiori effetti di riduzione di risparmio degli oppioidi rispetto alla levobupivacaina da sola nel lenire il dolore delle donne post parto cesareo. E’ quanto mostrato da uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo pubblicato sulla rivista BMC Anesthesiology.

Il taglio cesareo è una procedura chirurgica comune che viene eseguita a tassi sempre più alti. Il dolore post-operatorio immediato può essere più elevato rispetto a molti altri tipi di chirurgia maggiore. Un efficace sollievo dal dolore dopo il taglio cesareo è molto importante, in quanto consente alla madre di prendersi cura del suo bambino appena nato.

L'incidenza di dolore persistente dopo il taglio cesareo è compresa tra il 6% e il 18%, anche se uno studio recente ha mostrato una bassa incidenza di dolore persistente (0,3%) a 12 mesi dopo la nascita del bambino.

L'incidenza del dolore post-operatorio rimane elevata nonostante la disponibilità di nuovi farmaci e nuove tecniche analgesiche, potenzialmente dovute alle preoccupazioni sugli effetti collaterali dell'analgesico sulla madre e sul neonato attraverso la secrezione dell’analgesico nel latte materno.

Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare l'efficacia del trattamento del dolore con infusione in-ferita di levobupivacaina e/o ketorolac dopo taglio cesareo come adiuvante per analgesici sistemici. L'outcome primario era l’utilizzo totale di piritramide, analgesico oppioide di salvataggio, utilizzato a 24 ore e 48 ore dopo l'intervento. Gli obiettivi secondari erano il dolore postoperatorio persistente e/o qualsiasi nuova sensazione cutanea dopo 8 settimane e la soddisfazione della partoriente rispetto alla qualità dell'analgesia.

Le partorienti hanno ricevuto anestesia spinale con levobupivacaina e fentanil. L'analgesia post-operatoria a 48 ore comprendeva il paracetamolo 1000 mg per via endovenosa ogni 6 ore, con gli agenti studiati come infusioni nella ferita.
L'analgesia di salvataggio con piritramide era disponibile secondo necessità, titolata a 2 mg per via endovenosa. Sono stati confrontati quattro gruppi utilizzando un catetere multiuso sottocutaneo collegato a una pompa elastomerica funzionante a 5 ml/h per 48 ore.

In tutte le partorienti è stata eseguita un’iniezione di anestesia standardizzata intratecale. Con la partoriente in posizione seduta, un ago spinale da 25 gauge è stato inserito nell'intercapedine L3-L4 e sono stati iniettati 2,0 ml di 2,2 ml di levobupivacaina 0,5% con fentanil 15 μg.

Le partorienti erano posizionate in posizione supina, con inclinazione di 15 ° a 30 ° a sinistra, per prevenire possibili compressioni aorto-cavale. Un catetere vescicale è stato inserito poco prima che il blocco sensoriale raggiungesse il livello T4-6.

I quattro gruppi hanno ricevuto continue infusioni postoperatorie di soluzione salina con le seguenti aggiunte: levobupivacaina 0,25% da solo (gruppo LB); ketorolac trometamina 0,08% da solo (gruppo KT); levobupivacaina 0,25% più ketorolac trometamina 0,08% (LB + KT); placebo salino.

La levobupivacaina è stata scelta come anestetico locale per la sua bassa tossicità e potenza analgesica. Ketorolac è stato selezionato come NSAID in quanto è sicuro ed efficace per i post-cesarei i.v. terapia del dolore e sicuro per quanto riguarda l'allattamento al seno.
Il protocollo post-operatorio di analgesia a 48 ore includeva paracetamolo 1000 mg i.v. ogni 6 ore, insieme agli agenti studiati come infusioni in-ferite. Per l'analgesia di salvataggio, la piritramide era disponibile secondo necessità, titolata a 2 mg i.v. fino a un dolore NRS ≤4

L'outcome primario era il piritramide di salvataggio totale utilizzato a 24 ore e 48 ore dopo l'intervento. Gli obiettivi secondari erano il dolore postoperatorio persistente e/o qualsiasi nuova sensazione cutanea dopo 8 settimane e la soddisfazione della partoriente con la qualità dell'analgesia.
Due delle partorienti del gruppo KT e sei del gruppo LB + KT non hanno richiesto alcuna piritramide nelle prime 24 ore post-cesareo. Una partoriente del gruppo KT e cinque del gruppo LB + KT non ha richiesto alcuna piritramide a 48 ore dopo il parto cesareo.

C'erano differenze significative nel consumo totale di piritramide nella sezione post-cesareo dopo 24 ore tra i gruppi KT rispetto al placebo (p=0,003), LB + KT rispetto al placebo (p <0,001) e LB rispetto a LB + KT (p=0,015 ). Tuttavia, non vi erano differenze significative nel consumo totale di piritramide a 24 ore tra gli altri gruppi, come LB rispetto al placebo (p=1.00), KT contro LB + KT (p=1.000) e LB contro KT (p=0.141). Allo stesso modo, c'erano differenze significative nel consumo totale di piritramide a 48 ore tra i gruppi di KT rispetto al placebo (p=0,001), LB + KT rispetto placebo (p <0,001) e LB contro LB + KT (p=0,021).

Non ci sono state differenze significative nel consumo totale di piritramide a 48 ore tra gli altri gruppi, come LB rispetto a placebo (p=1.000), KT contro LB + KT (p=1.000) e LB contro KT (p=0.054).

C'erano differenze significative per il dolore a riposo sulla scala NRS tra i gruppi: dopo 3 ore, come LB + KT rispetto al placebo (p=0,006); dopo 12 ore come LB + KT versus placebo (p=0,015) e LB contro LB + KT (p=0,046); dopo 24 ore, come KT rispetto al placebo (p=0,005), LB + KT versus placebo (p=0.041) e LB contro KT (p=0.035); e dopo 36 ore come KT rispetto a placebo (p=0,013).

Non ci sono state differenze significative per il dolore sulla scala NRS a riposo per nessuno degli altri confronti (C'erano anche differenze significative per il dolore NRS in movimento tra i gruppi: dopo 24 ore come KT rispetto al placebo (p=0,025) e LB + KT rispetto al placebo (p=0,003), dopo 36 ore come LB + KT rispetto a placebo (p=0,018) e LB contro LB + KT (p=0,029).

E’ stato riportato dolore persistente da un partoriente (7,1%) nel gruppo LB e in una partoriente ( 7,1%) nel gruppo KT.
Nessuna partoriente si è lamentata del dolore persistente nel gruppo LB + KT o nel gruppo placebo. I pazienti nel gruppo LB + KT definivano la loro analgesia come eccellente, e nel gruppo placebo come molto buona (p=0,005).

I cateteri in-ferita per infusione di anestetico locale per analgesia post-taglio cesareo sono stati ben tollerati nelle partorienti. Pochi studi hanno esaminato l'infusione continua in-ferita di una combinazione di farmaco antinfiammatorio locale-anestetico e di un antinfiammatorio non steroideo per analgesia post-taglio cesareo . Questa singola valutazione centralizzata l’efficacia analgesica postoperatoria e gli effetti di risparmio del piritramide dell'infusione continua nella ferita di anestetico locale o agente antinfiammatorio non steroideo, o la combinazione di entrambi, rispetto al placebo salino, quando aggiunto ad analgesia sistemica con paracetamolo.

In conclusione, rispetto al placebo infusioni di ketorolac da solo e levobupivacaina più ketorolac significativamente riducono il consumo di analgesico di salvataggio a 24 h e a 48 h. Rispetto alla levobupivacaina, levobupivacaina più ketorolac riduce significativamente il consumo di piritramide postoperatorio a 24 h e 48 h. Per levobupivacaina versus ketorolac, non sono state osservate differenze significative per il consumo di piritramide postoperatorio a 24 ore e 48 ore. Quindi, l'infusione continua con levobupivacaina più ketorolac fornisce maggiori effetti di riduzione di risparmio degli oppioidi rispetto alla levobupivacaina da sola.


Wagner-Kovacec J et al., Efficacy of continuous in wound infusion of levobupivacaine and ketorolac for post-caesarean section analgesia: a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Anesthesiol. 2018 Nov 10;18(1):165. doi: 10.1186/s12871-018-0609-2. 

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