Dolore

Dolore post-traumatico, un protocollo americano con farmaci generici svela come usare meno oppioidi

Un regime antidolorifico multimodale comprendente farmaci generici, progettato per ridurre al minimo l'esposizione agli oppioidi e alleviare il dolore acuto associato a lesioni traumatiche, ha mantenuto bassi i punteggi del dolore riferiti dal paziente riducendo al contempo la quantità giornaliera e totale di farmaci oppioidi somministrati ai pazienti traumatizzati. I risultati del primo studio rigoroso e randomizzato controllato sono stati pubblicati online come "articolo in corso di stampa" dal Journal of American College of Surgeons.

Un regime antidolorifico multimodale comprendente farmaci generici, progettato per ridurre al minimo l'esposizione agli oppioidi e alleviare il dolore acuto associato a lesioni traumatiche, ha mantenuto bassi i punteggi del dolore riferiti dal paziente riducendo al contempo la quantità giornaliera e totale di farmaci oppioidi somministrati ai pazienti traumatizzati. I risultati del primo studio rigoroso e randomizzato controllato sono stati pubblicati online come "articolo in corso di stampa" dal Journal of American College of Surgeons.

"Gli oppioidi non dovrebbero essere considerati il pilastro del trattamento del dolore acuto dopo un infortunio", ha detto l'autore principale dello studio John A. Harvin, professore associato nel dipartimento di chirurgia, McGovern Medical School, The University of Texas Health Science Center a Houston (UTHealth) e chirurgo traumatologico presso il Red Duke Trauma Institute presso il Memorial Hermann-Texas Medical Center.

I pazienti traumatizzati corrono un rischio particolarmente elevato di sviluppare un disturbo da farmaci oppioidi. Questi pazienti spesso hanno lesioni che colpiscono diverse parti del corpo e richiedono molteplici procedure chirurgiche che provocano dolore acuto che non può essere gestito dall'anestesia locale o regionale. Circa il 15% dei pazienti traumatizzati è ad alto rischio di uso persistente di oppioidi e rispetto alla popolazione generale è a rischio più alto di abuso di sostanze.

I regimi multimodali del dolore sono sempre più utilizzati per ridurre l'esposizione agli oppioidi, controllare il dolore acuto e migliorare il recupero dopo l'intervento chirurgico. Il team traumatologico del Red Duke Trauma Institute e UTHealth ha sviluppato un regime antidolorifico multimodale (MMPR) per il trauma nel 2013.

Il regime ha diminuito l'esposizione agli oppioidi del 31% così come le valutazioni del dolore dei pazienti. Tuttavia, ha coinvolto l'uso di farmaci ad alto costo non ampiamente disponibili in ospedale, come il paracetamolo per via endovenosa. Il regime includeva anche il farmaco tramadolo che all'epoca era considerato un oppioide debole, ma ora è considerato un farmaco simile a un narcotico.

Di conseguenza questo studio nasce nel 2018 per valutare altri farmaci da utilizzare sempre in un regime multimodale ma di più facile prescrivibilità e reperibilità anche extra ospedaliera.

Lo studio di efficacia comparativa, pragmatico, randomizzato e non in cieco, ha considerato tutti i pazienti adulti arrivati in ospedale per trauma, ad eccezione delle popolazioni di pazienti vulnerabili e dei ricoveri.

L'MMPR originale (somministrazione endovenosa, seguita da orale, di paracetamolo, 48 ore di celecoxib e pregabalin seguiti da naprossene e gabapentin, tramadolo programmato e, se necessario, ossicodone) è stato confrontato con un MMPR con farmaci generici, chiamato MAST MMPR (paracetamolo orale, naprossene, gabapentin, cerotti con lidocaina e, se necessario, oppioidi).

L'outcome primario erano gli equivalenti in milligrammi (MME) di morfina orale utilizzati al giorno e gli esiti secondari includevano MME totale durante il ricovero, prescrizione di oppioidi alla dimissione e punteggi del dolore.
I pazienti sono stati randomizzati al pronto soccorso per essere inseriti nell'MMPR originale o nel MAST MMPR.

Nello studio sono stati inclusi un totale di 1.561 pazienti con tutti i livelli di lesione. Quasi la metà dei pazienti in entrambi i gruppi aveva fratture costali, il 20% aveva una lesione cerebrale traumatica e il 32% aveva fratture delle ossa lunghe. Il 12% dei pazienti in entrambi i gruppi era stato sottoposto a laparotomia (apertura chirurgica dell'addome), il 4% a toracotomia (apertura chirurgica del torace) e l'1-2% aveva subito l'amputazione di un arto.

I pazienti che hanno ricevuto il MAST MMPR generico hanno avuto una minore esposizione complessiva a un oppioide rispetto ai pazienti dell'altro gruppo. Al giorno, i pazienti nel MAST MMPR hanno ricevuto 14 milligrammi equivalenti (MME) orali in meno di morfina: i pazienti MAST MMPR avevano 34 MME al giorno contro 48 MME al giorno per il gruppo MMPR. Questa quantità è approssimativamente equivalente a 10 milligrammi di ossicodone al giorno durante il ricovero. Un numero inferiore di pazienti nel MAST MMPR è stato dimesso con una prescrizione per un oppioide: il 62% contro il 67%.

I punteggi del dolore erano gli stessi in entrambi i gruppi di pazienti: la scala numerica mediana di valutazione del dolore era 3,3 per i pazienti MAST MMPR e MMPR.

Sebbene questo studio avesse lo scopo di rispondere a una domanda locale sugli MMPR sviluppati dal Red Duke Trauma Institute e UTHealth, i suoi risultati hanno ampie implicazioni. "Abbiamo utilizzato un regime antidolorifico generico che è conveniente alla dimissione. I farmaci per la dimissione paracetamolo e naprossene possono essere acquistati al banco. L'unico farmaco che richiede una prescrizione è gabapentin e un oppioide al bisogno, se prescritto", ha spiegato il dott. Harvin.

Questo regime può essere adottato da qualsiasi centro traumatologico, anche se l'implementazione richiederà tempo. "Il MAST MMPR è un regime che può essere duplicato in qualsiasi centro traumatologico. Tuttavia, prima la cultura di un istituto deve cambiare. L'implementazione richiede istruzione, auditing feedback sulla prescrizione responsabile di oppioidi, medici e infermieri esperti per guidare gli sforzi nel cambiare la pratica clinica e gestire le aspettative su come trattare il dolore con altre aggiunte non oppioidi", ha aggiunto.

Il MAST MMPR è ora una pratica standard presso il Red Duke Trauma Institute e i medici dell’UTHealth. Il regime è in fase di adattamento per il trattamento del dolore acuto da ustione e sono allo studio ulteriori interventi per controllare meglio il dolore acuto e ridurre l'esposizione agli oppioidi nelle prime 72 ore dal ricovero ospedaliero.

"Il dolore post-traumatico, anche nel paziente più gravemente ferito, può essere trattato efficacemente in modo da ridurre al minimo gli oppioidi", ha concluso il dott. Harvin.

Harvin J.A. et al., Multimodal analgesic strategies for trauma: a pragmatic randomized clinical trial. Journal of the American Collage of Surgeons.

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