La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva produce effetti analgesici significativi nelle fasi postoperatorie e potrebbe essere applicata alla gestione del dolore in clinica insieme a farmaci analgesici per un controllo ottimale sia della dimensione affettiva che di quella sensitiva del dolore. E’ quanto emerge da uno studio pubblicato sulla rivista Brain Stimulation.

C’è molta attenzione sul tema dell’analgesia equilibrata nella gestione del dolore postoperatorio che riguarda tutti gli sforzi messi in campo per un controllo ottimale del dolore e per una veloce ripresa del paziente dopo l’intervento. Questa analgesia equilibrata implica il ricorso a una combinazione di diverse classi di analgesici con differenti siti di somministrazione per migliorare il sollievo dal dolore; solo poche combinazioni di farmaci a tale scopo sono state ad oggi valutate attraverso studi clinici. E’ necessario, quindi, sia valutare vecchi e nuovi abbinamenti di molecole attive, ma anche valutare nuovi sistemi di dispensazione del farmaco o nuovi dispositivi che possano generare analgesia.

E’ noto ad esempio che tecniche cognitive, di rilassamento e anche ipnotiche possono ridurre in maniera significativa il dolore postoperatorio anche se i meccanismi d’azione di questi approcci sono sconosciuti. L’ipotesi più accreditata è che gli interventi di tipo ipnotico, cognitivo e di rilassamento aumentino l’attivazione della corteccia prefrontale e le reti coinvolte nella componente affettiva presente nell’esperienza del dolore.

Recenti studi pilota hanno valutato l’azione della stimolazione magnetica della corteccia prefrontale sinistra (rTMS) nella zona dorsolaterale dimostrando un controllo del dolore postoperatorio in 40 pazienti che erano stati sottoposti a bypass gastrico.

La rTMS è un trattamento alternativo efficace, non invasivo e indolore. Il sistema eroga impulsi magnetici per stimolare le cellule nervose nella parte del cervello interessata; il campo magnetico induce una corrente che, opportunamente modulata in ampiezza e durata, provoca l’eccitazione dei neuroni. E’ una tecnica già usata nella cura della depressione apportando un miglioramento della circolazione sanguigna, un aumento del metabolismo del glucosio e un aumento del livello di neurotrasmettitori (dopamina e glutammato, nelle regioni del cervello stimolate.
Alcune evidenze suggeriscono una correlazione negativa tra l’attivazione della corteccia prefrontale sinistra con la sensazione sgradevole del dolore e quindi suggeriscono un possibile controllo del dolore da parte di questa regione cerebrale.

Al fine di confermare queste evidenze, è stato pensato questo studio, in cui sono stati arruolati 108 pazienti a cui sono state fornite dettagliate informazioni sulla studio e sulla tecnica di analgesia.  Questi soggetti dovevano sottoporsi all’operazione di bypass gastrico in laparoscopia, avevano un’età compresa tra i 18 e i 55 anni, senza altri dispositivi medici impiantati o oggetti metallici nel cranio, nessun tumore o patologia intracranica, non abusavano di alcool o droghe da almeno 6 mesi, erano mentalmente capaci di leggere, scrivere e capire la procedura. Il 73% erano donne; 26% dei partecipanti erano afro-americane, il 73% caucasici e il 3% ispanici.

Durante l’intervento chirurgico, i soggetti sono stati sottoposti ad anestesia generale e di mantenimento standard. I soggetti, inoltre, hanno ricevuto sessioni di 2.20 minuti di rTMS da 10 Hz (5 sec intervallati da 10 sec di pausa; 4000 impulsi totali)  sopra la corteccia sinistra prefrontale dorsolaterale (DLPFC). La prima sessione è avvenuta subito dopo l’intervento nell’unità di assistenza post anestesia; la seconda sessione, dopo 4 ore. I soggetti sono stati divisi in quattro gruppi: il primo gruppo che veniva sottoposto ad entrambe le sessioni; il secondo gruppo, subiva un trattamento vero di rTMS e poi uno falso; il terzo gruppo subiva prima un trattamento falso e poi uno vero e infine l’ultimo gruppo era sottoposto a due trattamenti falsi.

I pazienti comunicavano il loro eventuale miglioramento della dimensione sensoriale ed affettiva del dolore attraverso la compilazione del questionario sul dolore  McGill.

I risultati hanno mostrato che nei soggetti che avevano ricevuto due sessioni di “vera” rTMS diminuiva significativamente la dimensione affettiva del dolore rispetto ai soggetti del gruppo con doppio trattamento “falso”, nel periodo postchirurgico e post-rTMS (t = 2.32, P = 0.025; t = 2.66, P = 0.011). C’era differenza significativa nella dimensione affettiva del dolore anche tra i gruppi vero-falso rTMS e falso-falso rTMS per cui i pazienti che avevano subito il primo trattamento con una rTMS “vera” avevano un diminuzione significativa di questa dimensione rispetto ai soggetti sottoposti a due “false” rTMS (t = 2.34, P =0.023).

Per quanto riguarda la dimensione sensoriale del dolore è stato osservato il maggior miglioramento a seguito del trattamento con due sessioni di “vera” rTMS (t=2.15, p=0.037). Non sono stati osservati effetti collaterali collegabili a tale trattamento.

In conclusione, la stimolazione cerebrale attraverso la tecnica della rTMS non interferisce con gli analgesici somministrati in contemporanea e potrebbe essere applicata alla gestione del dolore in parallelo a approcci farmacologici per centrare meglio il target alla base del dolore. Sono necessari, comunque, ulteriori studi per localizzare meglio le aree cerebrali da stimolare per massimizzare l’effetto analgesico e per avvalorare l’uso di questa tecnica nella gestione del dolore clinico postoperatorio.

Borckardt J.J. et al. Fast left prefrontal rTMS reduces post-gastric bypass surgery pain: findings from a large-scale, double-blind, sham-controlled clinical trial. Brain Stimulation 7 (2014) 42-48
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