Dolore postoperatorio nell'anziano, analgesici non oppioidi efficaci in interventi ambulatoriali

Dolore

I farmaci analgesici non oppiacei riescono a garantire una efficace analgesia nel paziente anziano sottoposto a interventi chirurgici di tipo ambulatoriale e a facilitare il processo di recupero. Questo Ŕ quanto mostrato da una review appena pubblicata sulla rivista Current Opinion in Anaesthesiology in cui gli autori effettuano una carrellata della possibilitÓ ad oggi esistenti per diminuire l'utilizzo degli oppioidi e il loro effetti collaterali.

I farmaci analgesici non oppiacei riescono a garantire una efficace analgesia nel paziente anziano sottoposto a interventi chirurgici di tipo ambulatoriale e a facilitare il processo di recupero. Questo è quanto mostrato da una review appena pubblicata sulla rivista Current Opinion in Anaesthesiology in cui gli autori effettuano una carrellata della possibilità ad oggi esistenti per diminuire l’utilizzo degli oppioidi e il loro effetti collaterali.
Lo scopo di questa revisione della letteratura è stato quello di  fornire una panoramica sui farmaci e sulle tecniche utilizzate per la gestione multimodale del dolore post-operatorio in pazienti anziani. I pazienti erano stati tutti sottoposti a chirurgia in ambito ambulatoriale.
I farmaci analgesici non oppiacei hanno un ruolo sempre più importante nel facilitare il processo di recupero e migliorare il grado di soddisfazione del paziente.
Le strategie per ridurre al minimo l'uso degli oppiacei a causa degli effetti collaterali (es. nausea e vomito, costipazione e incontinenza urinaria più frequente negli anziani) sono un importante fattore di espansione della chirurgia ambulatoriale agli anziani.
La combinazione dell’anestesia locale a lunga durata d'azione con potenti analgesici non oppiacei è diventato lo standard di approccio analgesico per la gestione delle persone anziane sottoposte a chirurgia ambulatoriale.
E’ sempre più cresciuto l’interesse nella possibilità di aggiungere terapie al blocco del nervo in modo da prolungare l’effetto anestetico locale. Gli anestetici locali a rapida e breve durata d'azione per l'anestesia spinale sono potenzialmente vantaggiosi per gli interventi in ambulatoriali nella popolazione anziana a causa della minore durata del blocco dei nervi motori, del recupero più veloce e meno sintomi neurologici transitori.
L’infiltrazione di anestetici locali direttamente nella ferita è una tecnica ben tollerata e a basso costo per l’ analgesia post-operatoria. Uno studio randomizzato controllato ha confermato la riduzione del consumo di oppioidi con questo sistema e degli effetti collaterali dopo endoarterectomia carotidea in una popolazione anziana. 
L'analgesia topica è un semplice approccio alla somministrazione di anestetici locali. L’instillazione endocavitaria di anestetici locali è un'altra tecnica semplice ma efficace per fornire sollievo dal dolore
L’infiltrazione periarticolare e l’infiltrazione per analgesia locale (LIA) forniscono soddisfacente sollievo dal dolore in modo da consentire la mobilitazione praticamente immediata e la dimissione precoce dall'ospedale dopo chirurgia dell'anca e del ginocchio.
Andando alla tipologia di farmaci da utilizzare, gli anestetici locali a breve durata d'azione (ad esempio articaina, cloroprocaina e prilocaina) sono potenzialmente benefici per procedure ambulatoriali, quindi per piccoli interventi chirurgici, nella popolazione anziana grazie alla minore durata del blocco dei nervi motori e sintomi neurologici transitori residui (TNS) meno frequenti.
Questi agenti anestetici locali sembrano vantaggiosi per sostituire la lidocaina intra-durale, che può causare TNS nel 10-30% dei pazienti ambulatoriali.
Alcuni ricercatori hanno evidenziato come spesso l’anestesia locale sia adatta a interventi superficiali e che in casi un po’ più profondi, parlando sempre di piccoli interventi, si può prolungare l’effetto del blocco dei nervi periferici con l'aggiunta di desametasone (8 mg) a mepivacaina (332 vs 228 min), ropivacaina (22.2 vs 11.8 h), e bupivacaina (22.4 vs 14.8 h).
Bisogna anche minimizzare i possibili effetti negativi dovuti a un eccessivo blocco dei nervi e della sensibilità riducendo al minimo le concentrazioni degli anestetici locali e il volume del bolo.
I farmaci più ampiamente utilizzati nell’ambito dell’analgesia multimodale perché esistenti in forma di preparazione parenterale sono gli antinfiammatori non steroidei come il ketorolac, ketoprofene e diclofenac. Sono tutti farmaci efficaci sul dolore lieve e moderato e garantiscono il risparmio dell’oppioide.
Alcuni inibitori COX-2 sono disponibili solo in preparazione per uso orale (es. celecoxib)
Un altro progresso recente è stata l'introduzione del paracetamolo per via endovenosa, che può rapidamente raggiungere il picco di concentrazione plasmatica  (
Questo regime analgesico postoperatorio ideale sarebbe ben tollerato fornendo al contempo sollievo efficace dal dolore con minimi effetti collaterali con un giusto rapporto costo-efficacia.
Gli autori nella review offrono una panoramica completa illustrando anche altre molecole come la bupivocaina lisosomiale, agonisti alfa-2-adrenergici, antagonisti del recettore NMDA, glucocorticoidi, anticonvulsivanti gabapentinoidi, beta-bloccanti, capsaicina, adenosina e trattamenti non farmacologici.
In conclusione, i farmaci analgesici non oppiacei probabilmente assumeranno un ruolo sempre più importante come analgesici di prevenzione per facilitare il processo di recupero e migliorare la soddisfazione complessiva del paziente anziano sottoposto a piccoli interventi chirurgici in regime ambulatoriale.

Cao X. et al. An update on pain management for elderly patients undergoing ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Dec;29(6):674-682.
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