Dolore

Dolore tendineo cronico, quali i futuri approcci terapeutici?

Una recente revisione della letteratura pubblicata su Scandinavian Journal of Pain ha evidenziato i meccanismi alla base del dolore tendineo cronico e i possibili approcci terapeutici farmacologici mirando ai promotori della crescita nervosa come NGF e BDNF, nonché agli inibitori della crescita nervosa come semaforine e neuropiline. Possibili bersagli del trattamento farmacologico sono anche le vie del recettore SP NK1 o del recettore del glutammato-NMDA, entrambe prominenti nel dolore tendineo cronico.

Una recente revisione della letteratura pubblicata su Scandinavian Journal of Pain ha evidenziato i meccanismi alla base del dolore tendineo cronico e i possibili approcci terapeutici farmacologici mirando ai promotori della crescita nervosa come NGF e BDNF, nonché agli inibitori della crescita nervosa come semaforine e neuropiline. Possibili bersagli del trattamento farmacologico sono anche le vie del recettore SP NK1 o del recettore del glutammato-NMDA, entrambe prominenti nel dolore tendineo cronico.
La gestione del dolore tendineo cronico è difficile e controversa. Ciò è dovuto alla scarsa conoscenza della fisiopatologia sottostante del dolore tendineo cronico, precedentemente noto come tendinite ma ora definito tendinopatia.

Il dolore tendineo cronico è una condizione disabilitante comune che influisce sulla qualità della vita di milioni di persone, portando in particolare alla compromissione della funzionalità degli arti e alla ridotta attività fisica, con un impatto sulle condizioni di salute generale dei pazienti. Ancora oggi non disponiamo di trattamenti farmacologici efficaci, il motivo principale è che la patofisiologia alla base del dolore tendineo cronico è stata in gran parte poco chiara.

Il dolore tendineo cronico è incluso nella terminologia della tendinopatia che precedentemente era nota come "tendinite". Tuttavia, l'origine eziologica dell'infiammazione è stata messa in discussione nel corso degli anni e quindi nel 1998 la confusa terminologia di "tendinite" è stata cambiata in tendinopatia. La tendinopatia descrive la sindrome clinica di gonfiore, dolore e prestazioni ridotte, con dolore cronico come sintomo predominante.

Ci sono più di 1.000 tendini nel nostro corpo che potenzialmente possono presentare dolore tendineo cronico. Le localizzazioni comuni della tendinopatia includono gli arti superiori, che sono più spesso colpiti in situazioni lavorative, mentre la tendinopatia degli arti inferiori è più frequentemente correlata alle attività sportive. È interessante notare che il dolore tendineo cronico può evolvere anche senza carico ripetitivo e quindi è giustificata una più profonda comprensione causale.
La diagnosi di tendinopatia si basa principalmente su un'attenta anamnesi e un esame clinico dettagliato con l'obiettivo di determinare se il tendine è la fonte del dolore. Il dolore indotto dal carico e dallo stiramento del tendine è patognomonico della tendinopatia.

La diagnostica per immagini viene utilizzata principalmente per la diagnosi differenziale e non precisa se il tendine sta causando dolore o meno. La risonanza magnetica e l'ecografia possono rappresentare alterazioni tissutali patologiche comunemente osservate nella tendinopatia come gonfiore, ispessimento e aumento della vascolarizzazione. Tuttavia, la patologia tendinea visualizzata all'imaging può in singoli casi non avere alcuna correlazione con i sintomi del paziente.
Stabilire la diagnosi di tendinopatia include anche la valutazione dei fattori di rischio intrinseci ed estrinseci. I fattori intrinseci includono anomalie biomeccaniche, ad esempio, mobilità articolare limitata e disturbi sistemici metabolicamente correlati come diabete, obesità, ipercolesterolemia, disturbi infiammatori e varianti genetiche. I fattori estrinseci includono un carico meccanico eccessivo e irregolare dovuto all'allenamento o al lavoro.
Inoltre, è noto che alcuni farmaci, come i corticosteroidi, gli inibitori dell'aromatasi, gli antibiotici chinolonici e le statine, aumentano il rischio di sviluppare tendinopatia. Pertanto, è essenziale essere consapevoli e, se possibile, evitare questi farmaci e in particolare combinazioni di, ad esempio, corticosteroidi e chinoloni. Di conseguenza, i fattori interni ed estrinseci devono essere esclusi o gestiti come parte della diagnostica e del trattamento della tendinopatia.

Diverse centinaia di trattamenti diversi sono state suggerite per il dolore tendineo cronico. Tuttavia, la maggior parte dei trattamenti manca di efficacia per alleviare il dolore, il motivo è che la maggior parte dei trattamenti non affronta i meccanismi patofisiologici alla base del dolore ai tendini. Pertanto, per far fronte a questa situazione deludente e migliorare l'efficacia del sollievo dal dolore, i trattamenti devono mirare agli effettivi meccanismi del dolore nei tendini.
Lo scopo di questa attuale revisione era quello di documentare e presentare i meccanismi fisiopatologici, i recettori del dolore e i mediatori alla base dello sviluppo del dolore tendineo cronico che sono stati recentemente identificati. Questa nuova comprensione potrebbe consentirci di sviluppare nuovi trattamenti mirati per la gestione del dolore ai tendini.
Questa revisione non ha trovato correlazioni tra degenerazione tendinea, separazione del collagene o neovascolarizzazione e dolore tendineo cronico.
Gli autori mostrano che il dolore tendineo cronico, invece, è caratterizzato da un'eccessiva germinazione nervosa con crescita all'interno del tendine vero e proprio, che corrisponde ad alterazioni osservate anche in altri tessuti connettivi in condizioni di dolore cronico.

I tendini sani e indolori sono privi di fibre nervose nel tendine vero e proprio, mentre l'innervazione è limitata alle strutture circostanti al tendine, come le guaine. I tendini dolorosi cronici mostrano quantità elevate di neuromediatori del dolore, come il glutammato e la sostanza p, nonché l'espressione e l'eccitabilità sovraregolate dei recettori del dolore, come il recettore del glutammato NMDAR1 e il recettore SP NK1, che si trovano sui nervi danneggiati e sulle cellule immunitarie. Prove crescenti indicano che i mastociti fungono da importante collegamento tra il sistema nervoso periferico e il sistema immunitario, con conseguente cosiddetta infiammazione neurogena.

I tendini dolorosi cronici mostrano una crescita prolungata dei nervi sensoriali, livelli elevati di mediatori del dolore e espressione ed eccitabilità sovraregolate dei recettori del dolore, che partecipano a percorsi neuro-immuni coinvolti nella regolazione del dolore. Gli attuali trattamenti che comportano le più alte prove scientifiche per mitigare il dolore tendineo cronico includono esercizi eccentrici e onde d'urto extracorporee, che mirano entrambi alla neoinnervazione periferica mirando alla rigenerazione dei nervi.
Potenziali approcci terapeutici farmacologici basati sui meccanismi potrebbero essere sviluppati bloccando i promotori della crescita nervosa interna, come l'NGF, e promuovendo gli inibitori della crescita nervosa interna, come le semaforine, nonché bloccando le vie del recettore del glutammato-NMDA, che sono prominenti nel dolore cronico tendineo.

Paul W Ackermann  et al., Tendon pain - what are the mechanisms behind it? Scand J Pain. 2022 Jul 18;23(1):14-24.
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