Dolore

Dolore, tramadolo meno efficace con gli antidepressivi

Gli antidepressivi che inibiscono selettivamente il reuptake della serotonina interagiscono con il metabolismo del tramadolo e ne limitano l'efficacia contro il dolore, secondo quanto emerso da un piccolo studio statunitense pubblicato sulla rivista Pharmacotherapy.

Gli antidepressivi che inibiscono selettivamente il reuptake della serotonina interagiscono con il metabolismo del tramadolo e ne limitano l’efficacia contro il dolore, secondo quanto emerso da un piccolo studio statunitense pubblicato sulla rivista Pharmacotherapy.

Questi risultati hanno importanti implicazioni per l’uso eccessivo di oppiacei e suggeriscono che alcuni pazienti in trattamento con tramadolo, definiti drug-seeking, possano essere di fatto sotto-medicati e alla ricerca di un farmaco più efficace per alleviare il dolore. Potrebbero anche aiutare a spiegare perché alcune persone ne assumono una dose superiore a quella prescritta, aumentando il rischio di dipendenza.

Le prescrizioni di tramadolo sono aumentate negli ultimi anni perché viene spesso percepito come un oppioide "più sicuro" e con un minor rischio di creare dipendenza. Il tramadolo è un oppiaceo sintetico che nel 2014 è stato riclassificato dalla Drug Enforcement Administration come sostanza controllata e inserito nella Tabella IV, una categoria per le molecole con un basso potenziale di abuso.

Nello stesso anno, l'idrocodone è stato riclassificato come farmaco in Tabella II, una categoria con alto potenziale di abuso. A seguito della nuova classificazione molti pazienti che assumevano idrocodone sono passati a tramadolo, ma in tanti lo ritengono tuttavia meno efficace di idrocodone, ossicodone e altri oppioidi.

Interazione farmaco-farmaco
I ricercatori dello University Hospitals (UH) di Cleveland hanno effettuato uno studio di coorte retrospettivo in cui hanno esaminato i registri di prescrizione relativi a 152 pazienti ospedalizzati tra il 2012 e il 2017 che avevano ricevuto tramadolo per almeno 24 ore. Per tenere sotto controllo il dolre, i soggetti che stavano assumendo in contemporanea anche gli antidepressivi fluoxetina, paroxetina o bupropione richiedevano un numero significativamente maggiore di milligrammi equivalenti di morfina al giorno rispetto a coloro che assumevano tramadolo senza questi antidepressivi (p<0,001).

Non sono state emerse differenze significative tra le coorti riguardo al punteggio medio del dolore, alla durata della degenza ospedaliera o al tasso di sospensione del tramadolo.

Studi precedenti su volontari sani avevano mostrato un effetto sui livelli ematici di tramadolo quando veniva combinato con quegli specifici antidepressivi, ma questa è stata la prima ricerca a documentare gli effetti di questa interazione in un contesto reale su pazienti con dolore.

«Sapevamo che c'era un problema teorico, ma non cosa comportasse per i pazienti riguardo al controllo del dolore», ha detto Derek Frost, farmacista dello University Hospitals e autore principale dello studio, secondo il quale sarebbero milioni gli americani interessati dagli effetti negativi di questa interazione farmaco-farmaco. «L’attività antidolorifica del tramadolo si basa in parte sull'attivazione dell'enzima CYP2D6, che può essere contrastata da farmaci che sono potenti inibitori dell’enzima, come fluoxetina, paroxetina e bupropione».

Evitare la combinazione tramadolo-SSRI
«Molti pazienti con dolore cronico assumono anche antidepressivi, principalmente gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), molti dei quali inibiscono il CYP2D6. Sono in molti a presentare questo problema, dato che ci sono alte probabilità che questi farmaci siano assunti insieme al tramadolo» ha continuato.

Secondo Frost è abbastanza facile risolvere il problema, dato che ci sono molti antidepressivi che non inibiscono questo particolare enzima, come sertralina, citalopram ed escitalopram. Inoltre esistono altre opzioni per controllare il dolore come i FANS e, nel caso in cui sia necessario utilizzare un oppiaceo, la somministrazione controllata di morfina o di ossicodone eviterebbe l’interazione.

«Tuttavia gli antidepressivi funzionano tutti in modo diverso a seconda delle persone, quindi non sempre basta semplicemente passare a un diverso antidepressivo o a una differente terapia del dolore. Potrebbe non funzionare per tutti» ha commentato. «Gli effetti collaterali di un farmaco, le sue interazioni con altri principi attivi e cosa è efficace per ogni combinazione di sintomi e condizioni determineranno la giusta combinazione di farmaci».

Bibliografia

Frost DA et al. Efficacy of Tramadol for Pain Management in Patients Receiving Strong Cytochrome P450 2D6 Inhibitors. Pharmacotherapy. 2019 Jun;39(6):724-729.

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