Dolore

Dolore, un nuovo approccio aiuta i pazienti a sospendere gli oppioidi. Studio su JAMA

Un nuovo approccio terapeutico, che combina cure personalizzate, consapevolezza e un piano di riduzione delle dosi ha mostrato di essere più efficace delle cure abituali nell'aiutare i pazienti a sospendere l'assunzione di oppioidi per il dolore cronico, come mostrato da una nuova ricerca pubblicata sul Journal of American Medical Association (JAMA).

Un nuovo approccio terapeutico, che combina cure personalizzate, consapevolezza e un piano di riduzione delle dosi ha mostrato di essere più efficace delle cure abituali nell'aiutare i pazienti a sospendere l’assunzione di oppioidi per il dolore cronico, come mostrato da una nuova ricerca pubblicata sul Journal of American Medical Association (JAMA).

Nell'ambito dello studio multicentrico Improving the Wellbeing of People with Opioid Treated Chronic Pain (I-WOTCH), il 30% dei partecipanti al gruppo di intervento è stato in grado di interrompere gli oppioidi rispetto al 7% di quelli gestiti con le cure abituali.

Secondo il primo autore dello studio Harbinder Sandhu, assistente professore di psicologia della salute presso la Warwick Medical School di Coventry, nel Regno Unito, i vantaggi del nuovo approccio includevano la possibilità di adattarlo a ogni singolo partecipante.

«Il regime di riduzione graduale della dose (tapering) e il piano di monitoraggio sono stati personalizzati, sono stati consolidati grazie alle sessioni di gruppo e la velocità di tapering è stata monitorata e resa flessibile, se necessario» ha spiegato.

Riduzione della dose, consapevolezza e coaching
Gli studi precedenti studi volti a ridurre l'uso cronico di oppioidi sono stati limitati da una metodologia scadente e dalla mancanza di dati sulla sicurezza, hanno premesso gli autori. Nella nuova ricerca i partecipanti stavano assumendo oppioidi per alleviare il dolore non maligno da almeno 3 mesi e quasi quotidianamente per almeno un mese prima dell'inizio dello studio. I farmaci includevano buprenorfina, morfina, fentanil, metadone, ossicodone e tramadolo.

In totale sono stati coinvolti 608 soggetti gestiti dal medico di famiglia nel nord-est e nelle Midlands del Regno Unito tra il 2017 e il 2020. L'età media era di 61 anni e il 60% era di sesso femminile. La stragrande maggioranza (96%) erano bianchi britannici.

I partecipanti assegnati in modo casuale a ricevere le cure abituali (n = 303) hanno continuato la loro terapia di routine e hanno ricevuto un opuscolo di auto-aiuto sulla gestione degli oppioidi e un compact disk per favorire il rilassamento.

I pazienti assegnati al nuovo approccio di intervento (n = 305) hanno comunque ricevuto le cure di routine, con l’aggiunta di un incontro di gruppo di 3 giorni alla settimana tenuto da un infermiere addestrato, un compact disk per guidare la consapevolezza e un addestramento sulle tecniche di distrazione. Inoltre potevano avvalersi di un consulto di 1 ora con l'infermiere, due telefonate di monitoraggio, una consultazione di persona e un piano di riduzione degli oppioidi graduale, personalizzato e flessibile.

Come parte dell'intervento, ogni settimana i ricercatori hanno ridotto la dose basale di oppioidi del 10% fino a raggiungere il 30% della dose iniziale, poi hanno ridotto quell’ultima dose del 10% ogni settimana. I partecipanti sono stati valutati ogni 4 mesi per un anno.

Buone possibilità di favorire l'astinenza a lungo termine
Al basale il 34% del gruppo di intervento e il 32% del gruppo di assistenza abituale assumevano il dosaggio più basso di oppioidi, classificato come un equivalente di morfina di 0-29 mg al giorno, mentre rispettivamente il 12% e il 10% assumevano il dosaggio massimo di oppioidi, classificato come ≥150 mg al giorno. Come hanno sottolineato gli autori, solo il 47% delle persone randomizzate all'intervento hanno aderito al protocollo completo.

Al follow-up a 4 e 8 mesi ha dimezzato la dose giornaliera un numero statisticamente significativo di partecipanti nel gruppo di intervento (P<0,001).

Entro 12 mesi, i ritiri dallo studio hanno lasciato 225 soggetti nel gruppo di intervento e 208 nel gruppo di assistenza abituale. Hanno smesso di assumere oppioidi un totale di 65 partecipanti (29%) nel gruppo di intervento e di 15 (7%) nel gruppo di cure abituali (differenza assoluta 21,7%, P<0,001).

Al follow-up di 4 mesi, i soggetti nel gruppo di intervento hanno mostrato un miglioramento significativo della salute mentale come misurato da punteggio della componente mentale dell’SF-12 (P=0,02).

La misurazione del dolore tramite il PROMIS-PI-SF-8a ha mostrato che punteggi del dolore sono rimasti abbastanza costanti in entrambi i gruppi e durante lo studio non vi sono state differenze significative nei rapporti sul dolore alla valutazione a 12 mesi.

Eventi avversi gravi, che includevano problemi gastrointestinali e muscoloscheletrici, si sono verificati nell'8% del gruppo di intervento e nel 5% del gruppo cure abituali. Anche se ci sano stati quattro decessi nel gruppo di intervento, nessuno è stato ritenuto correlato all'intervento e includeva cause come la dissezione aortica e il cancro metastatico.

«Abbiamo osservato per la prima volta la differenza nel numero di persone che interrompevano gli oppioidi nel gruppo di intervento al follow-up di quattro mesi, con pochissime che tornavano ad assumerli» hanno osservato gli autori. «Siamo quindi ottimisti sul fatto che i soggetti ancora liberi dagli oppioidi a 12 mesi saranno in grado di rimanere tali a lungo termine».

Il ruolo critico della connessione sociale
Commentando i risultati Aaron Greenblatt, direttore medico del programma di trattamento delle dipendenze del Centro medico dell'Università del Maryland (UMMC) e assistente professore di psichiatria, ha sottolineato quanto sia difficile per i pazienti ridurre o interrompere il trattamento cronico a lungo termine con oppioidi.

«Il nuovo approccio includeva una maggiore connessione sociale e che questo potrebbe essere uno dei meccanismi chiave responsabili del suo successo» ha affermato. «In qualche modo rappresenta anche un rimedio clinico per la dinamica della crescente disconnessione sociale che è stata in parte attribuita all'attuale epidemia di oppioidi negli Stati Uniti».

«Il dolore auto-riferito dai partecipanti nel gruppo di intervento è rimasto lo stesso, anche se la loro dose totale di oppioidi è diminuita e questa è l'ennesima conferma che gli analgesici oppioidi semplicemente non sono così efficaci a lungo termine per il dolore cronico non oncologico della maggior parte delle persone» ha aggiunto. «È anche molto importante notare che una brusca riduzione della dose o l'interruzione del trattamento cronico con oppioidi introduce il rischio potenzialmente fatale di passaggio agli oppioidi di strada, molto più pericoloso per la vita nell'era del fentanyl per uso non medico».

Referenze

Sandhu HK et al. Reducing Opioid Use for Chronic Pain With a Group-Based Intervention: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 May 23;329(20):1745-1756. 

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