Secondo uno studio USA recentemente pubblicato online sulla rivista BMC Musculoskeletal Disorders, il trattamento con duloxetina alla dose di 60 mg/die è efficace e ben tollerato per la gestione dell’osteoartrite (OA) sintomatica del ginocchio, indipendentemente dall’età dei pazienti. Ciò nonostante, il raddoppio della dose in pazienti non responders non sortisce un beneficio aggiuntivo.

“La gestione del dolore associato all’OA del ginocchio dovrebbe rappresentare il fulcro del trattamento di questa condizione – scrivono gli autori nell’introduzione al lavoro. – In quest’ottica, l’approccio alla gestione della sintomatologia dolorosa potrebbe essere differente nei pazienti più anziani e in quelli più giovani in ragione dell’incremento del rischio di eventi avversi (AEs) legati al farmaco dovuto ai mutamenti legati all’età della distribuzione del farmaco dell’organismo, del metabolismo, e, quindi, della risposta del soggetto al trattamento assegnato. Poiché molti AEs sono dose-dipendenti, il problema del dosaggio appropriato di farmaci analgesici in queste popolazioni di pazienti rappresenta, quindi, una questione di notevole rilevanza per la clinica”.

I FANS, le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi e ialuronati nonché il trattamento con oppioidi rappresentano le opzioni di trattamento su prescrizione disponibili per la gestione del dolore da OA al ginocchio ed è noto come l’impiego di FANS, soprattutto nei soggetti più anziani, sia a rischio di AEs quali le emorragie gastrointestinali, la malattia da ulcera peptica, la nefrotossicità e gli eventi CV a lungo termine, mentre l’uso di oppioidi è associato a sedazione, depressione respiratoria, overdose e dipendenza.

Duloxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione di serotonina e norepinefrina (SSRI) che, in alcuni studi clinici, si è dimostrato efficace in quattro condizioni distinte di dolore cronico quali il dolore neuropatico periferico diabetico, la fibromialgia, la lombalgia cronica e l’OA dolorosa del ginocchio.
Dal momento che i trial legati all’impiego del farmaco nell’OA del ginocchio avevano incluso molti pazienti anziani, gli autori della nuova pubblicazione hanno condotto uno studio post-hoc per esaminare l’influenza dell’età sull’efficacia e la sicurezza di impiego di duloxetina. Inoltre, lo studio ha effettuato anche una valutazione dei dati sul dosaggio appropriato da utilizzare in questo segmento di popolazione-
Particolare cura è stata posta nella scelta dei pazienti da includere nella valutazione: l’analisi post-hoc, infatti, ha preso in considerazione pazienti non depressi, a differenza di altri dati presenti in letteratura sull’argomento, consentendo, in tal modo, di valutare l’effetto analgesico diretto della duloxetina in assenza di fattori confondenti quali il miglioramento della sintomatologia depressiva legato al farmaco.

Passando ai dettagli dello studio, sono stati considerati per l’analisi post-hoc due trial della durata di 13 settimane, nei quali i pazienti sono stati randomizzati secondo un rapporto 1:1 al trattamento con duloxetina 60 mg/die o a placebo. Entrambi gli studi considerati consentivano modifiche del dosaggio del farmaco a 7 settimane dall’inizio del trattamento:
•    lo studio I prevedeva una randomizzazione ulteriore dei pazienti allocati al trattamento attivo in pazienti che continuavano ad essere trattati al dosaggio originale e in pazienti sottoposti a raddoppio della dose
•    lo studio II, più vicino alla realtà clinica, prevedeva, invece, la titolazione della dose di duloxetina nei pazienti non-responders fino ad arrivare a 120 mg/die.

Per tutte le analisi previste, i pazienti sono stati stratificati, in base all’età, in 2 gruppi:
•    ultra65enni
•    pazienti di età compresa tra i 40 e i 64 anni.

Per tutte le dosi di duloxetina testate nei 2 studi è stata valutata l’efficacia del trattamento vs placebo e la sicurezza in base all’età anagrafica dei pazienti. L’analisi di sicurezza includeva la valutazione del tasso di abbandono del trattamento, l’insorgenza di AEs durante il trattamento e di eventi avversi seri (SAEs).
Infine, sono stati presi in considerazione solo i dati dello studio II per valutare gli effetti dell’incremento della dose di farmaco nei pazienti non responders.

I risultati hanno documentato, alla fine dello studio, che i pazienti non depressi trattati con duloxetina mostravano un miglioramento statisticamente significativo della sintomatologia dolorosa da OA al ginocchio rispetto al placebo, indipendentemente dall’età considerata.

Tuttavia, l’incremento della dose di duloxetina a 120 mg/die in pazienti non-responders (giovani e vecchi), non è stato accompagnato da un miglioramento significativo della sintomatologia dolorosa.

Analizzando gli AEs legati al trattamento, l’effetto differenziale dell’età si è avuto solo per l’incidenza di vertigini, maggiormente presenti nei soggetti più giovani trattati con duloxetina vs placebo (6,6% vs 0,6%; p=0,02), ma non nei soggetti più anziani (1% vs 3,2%; p=0,29).

“La nostra analisi post-hoc – scrivono gli autori del lavoro nella discussione – non ha documentato un’influenza dell’età dei pazienti sull’efficacia del trattamento con duloxetina in pazienti non depressi con dolore da OA del ginocchio. Questa è una osservazione importante dal momento che suggerisce l’impiego del farmaco nel trattamento del dolore da OA del ginocchio indipendentemente dall’età. La mancanza di un’influenza dell’età sull’efficacia del farmaco in questa popolazione di pazienti è suffragata da risultati simili che sono stati ottenuti mediante un’analisi post-hoc, stratificata per età, dei dati ottenuti sull’impiego di duloxetina nel trattamento del dolore neuropatico periferico diabetico”.

Micca JL et al. Safety and efficacy of duloxetine treatment in older and younger patients with osteoarthritis knee pain: a post hoc, subgroup analysis of two randomized, placebo-controlled trials. Micca et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:137;
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