I pazienti con dolore lombalgico trattati con duloxetina mostrano una migliore compliance e una minore probabilità di utilizzo di oppiacei rispetto ai pazienti trattati con terapie standard. Tale conclusione viene fuori dai risultati di uno studio pubblicato sulla rivista “Journal of pain research”.

Le linee guida dell’ “American College of Physicians” e dell' “American Pain Society” raccomandano, per il dolore lombalgico, l'uso di farmaci con benefici dimostrati, in maniera congiunta all'educazione del paziente, la cura di sé e la terapia comportamentale.

Tra i farmaci, i FANS sono considerati i farmaci di prima linea per la lombalgia cronica, anche se l’uso a lungo termine a dosi elevate può aumentare il rischio di eventi avversi, quali tossicità epatica, danno renale e gastrointestinale ed eventi cardiovascolari. Per quanto riguarda i miorilassanti, gli studi clinici hanno dimostrato che non sono più efficaci nel ridurre il dolore rispetto ai FANS.

Inoltre, questi farmaci sono spesso accompagnati da un crescente uso di oppioidi nonostante la mancanza di prove cliniche che dimostrino l' efficacia del loro uso a lungo termine nella gestione del dolore non collegato a cancro. Tra l’altro, l’aumentato uso cronico di oppiacei è stata associata con livelli più elevati di spese sanitarie, visite di pronto soccorso , e la morte a causa di overdose.
Servono quindi dei trattamenti farmacologici che riducano l’utilizzo di oppiodi.

A tal fine, in questo studio retrospettivo, i ricercatori hanno valutato l’effetto, in un lungo periodo, del trattamento con duloxetina in pazienti nella vita quotidiana in confronto ad altri soggetti che utilizzavano farmaci convenzionali. In entrambi i casi si è valutato il risparmio nel successivo utilizzo di oppiodi.

La duloxetina è stata approvata nel novembre 2010 dalla US Food and Drug Administration per la gestione del dolore cronico , tra cui il dolore lombalgico. A differenza di altri comuni farmaci prescritti per tale disturbo, la duloxetina agisce inibendo l'assorbimento di 5 - idrossitriptamina (serotonina) e noradrenalina, che a sua volta provoca l'attenuazione del dolore persistente e cronico.

In tale studio, sono stati arruolati pazienti che avevano cominciato un trattamento con duloxetina o terapie standard tra novembre 2010 e aprile 2011. Le terapie standard considerate comprendevano: miorilassanti, gabapentin, pregabalin, venlafaxina e antidepressivi triciclici. Tutti i soggetti avevano un’età superiore ai 18 anni e non avevano avuto una copertura farmacologica con i farmaci oggetto di studio nei 90 giorni precedenti allo studio.

La dose iniziale di duloxetina è stata 60 mg/al giorno che è quella in genere raccomandata per il dolore lombalgico. Il gruppo trattato con duloxetina era formato da 766 pazienti mentre nel gruppo in trattamento con terapia standard c’erano 6.206 pazienti (61.6% trattati con miorilassanti, 23.4% con gapentin, 5.4% con venfalaxina e 6.9% con antidepressivi triciclici).

Da questi due primi gruppi sono stati poi selezionati 743 pazienti per ogni gruppo con caratteristiche demografiche e cliniche simili, attraverso propensity score matching che ha escluso anche soggetti con comorbidità o che erano stati sottoposti ad interventi chirurgici nei 6 mesi precedenti lo studio. Nei due gruppi i soggetti avevano un’età media di 57 anni e il 74-75% erano donne.

I risultati hanno mostrato come, in un periodo di follow up di 6 mesi, i pazienti trattati con dulaxetina avevano una aderenza alla terapia MPR (0.78 vs 0.60; p<0.05) ed una proporzione di giorni coperti PDC (0.50 vs 0.31; p<0.05) significativamente più alti rispetto al gruppo di terapia standard. I trattati con duloxetina mostravano una bassa tendenza a interrompere il trattamento nei sei mesi (56.7% vs 79.7% p<0.05) e, se lo interrompevano, l’interruzione avveniva dopo un tempo più lungo di trattamento rispetto ai trattati con terapia standard (99 vs 30 giorni; p<0.05). Inoltre, avevano la tendenza ad utilizzare meno gli oppioidi (45% vs 61%) e per meno giorni ( 0 vs 7 giorni come mediana; p<0.001) e ricevevano meno morfina (0 vs 198 mg come mediana; p<0.05).

Dopo aggiustamento per caratteristiche cliniche e demografiche, il gruppo duloxetina iniziava il trattamento con oppiodi più tardi rispetto al gruppo terapia standard (hazard ratio 0.77, 95% intervallo di confidenza 0.66-0.89).

In conclusione, i pazienti trattati con duloxetina dimostravano una compliance migliore e un minor utilizzo di farmaci oppioidi. C’è da tener presente però che questo studio ha dei limiti che derivano principalmente dalla mancanza di informazioni sul paziente, la gravità della patologia e l’intensità del dolore come pure dalla mancanza di informazioni riguardo alla percentuale di pazienti ricoverati.

Questo perché le informazioni sono state tutte recuperate attraverso il database dei dati di sorveglianza (SDI) che però non documenta in maniera completa tutta la gestione del paziente. A causa della mancanza di queste informazioni, i ricercatori non hanno potuto effettuare un’analisi economica e pertanto concludono il lavoro dicendo che “La ricerca futura dovrà valutare tutte le implicazioni economiche di utilizzo della duloxetina nel trattamento del dolore cronico”.

Emilia Vaccaro

Andrews JS, Wu N, Chen SY, Yu X, Peng X, Novick D. Real-world treatment patterns and opioid use in chronic low back pain patients initiating duloxetine versus standard of care. J Pain Res. 2013 Nov 26;6:825-35.
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