Emicrania cronica, efficacia della tossina botulinica A anche oltre un anno

Dolore
L’Onabotulinum toxinA (onabotA) o più semplicemente tossina botulinica A, ha dimostrato la sua efficacia rispetto al placebo in pazienti con emicrania cronica (EC) anche nel lungo periodo. Questi dati di efficacia e sicurezza son stati pubblicati sulla rivista Cephalalgia in cui un gruppo di ricercatori spagnoli del servizio di Neurologia dell’Ospedale Universitario Central de Asturias di Oviedo, si è spinto a valutare l’effetto di questa tossina fino a 5 anni.

L’emicrania cronica, che è la presenza di cefalea per 15 o più giorni al mese in pazienti con storia di emicrania, è un problema che riduce in modo significativo la qualità della vita e determina una morbosità indiscutibile nel 2% della popolazione generale.

Il trattamento della EC non è facile e nel caso in cui è presente eccessivo trattamento analgesico, in particolare a causa di oppiacei o ergot, è obbligatoria l’interruzione.
La maggior parte di questi pazienti hanno anche bisogno di trattamento preventivo, ma con l'eccezione del topiramato, non ci sono seri studi controllati per i restanti trattamenti preventivi utilizzati in caso di emicrania episodica.

Una parte rilevante di pazienti con EC non risponde in modo efficace all’interruzione a uno di questi trattamenti preventivi, da soli o in combinazione.
L’Onabotulinum toxinA (onabotA) è stata approvata nel 2010 per il trattamento preventivo della EC sulla base dei risultati di Fase III dello studio Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) effettuato in Nord America ed Europa, che ha arruolato 1354 individui per valutare l'efficacia e la sicurezza come profilassi della cefalea in pazienti EC.  I pazienti sono stati trattati ogni 12 settimane per un massimo di un anno.

I dati per quanto riguarda la durata del beneficio oltre un anno sono limitati.

Come precisano gli stessi autori nel lavoro: “l’obiettivo di questo studio è stato quello di analizzare la nostra esperienza con l'uso di onabotA nel trattamento di pazienti con EC refrattari o intolleranti a trattamenti preventivi orali, concentrandosi sulla valutazione della sua efficacia sostenuta dopo almeno un anno di trattamento nel mondo reale”.
Tutti i pazienti hanno ricevuto almeno due trattamenti. Negli ultimi cinque anni è stato seguito il protocollo PREEMPT, cioè 155-195 U onabotA U in 31-39 siti. Prima del 2010, i pazienti ricevevano un minimo di 100 U e un massimo di 200 U.

Gli endpoint dello studio erano i seguenti: gli episodi di emicrania acuta severa moderata di durata superiore alle 4 ore dovevano dimezzarsi dopo due cicli di trattamento; i pazienti dovevano registrare sul diario un beneficio secondo una scala visiva 0-100, tra il 50% e il 100%.

I pazienti senza miglioramento di almeno il 50% nei due endpoint dopo due cicli di trattamento sono stati considerati come non-responder e il trattamento con onabotA è stato fermato.
Per essere considerato un responder dopo un anno, questi endpoint dovevano essere soddisfatti almeno per tre quarti all'anno.
Per analizzare l'effettiva necessità di ulteriori iniezioni onabotA dopo i primi quattro trattamenti, ai pazienti (tutti responder) veniva dato l’appuntamento successivo un mese più tardi (quattro mesi).

Nel primo anno i pazienti erano stati infatti trattati ogni tre mesi.

Nello studio sono stati trattati 132 pazienti con EC (età media 47 anni; 119 donne). Un totale di 108 (81,8%) hanno mostrato risposta durante il primo anno e il 74.2% risponde ancora dopo il secondo anno.

Gli eventi avversi, sempre transitori e lievi-moderati, sono stati osservati in 19 (14,4%) pazienti durante il primo anno; due soggetti hanno mostrato atrofia muscolare frontotemporale dopo essere stati trattati per più di cinque anni. Altri eventi avversi segnalati sono stati ptosi palpebrale (sette casi, 5,3%), dolore cervicale (sei,4,5%), disfagia (uno, 0,8%) ed una miscela di questi (cinque, 3,8%). Hanno avuto una durata tra cinque e 45 giorni, e non hanno richiesto l’interruzione del trattamento.

Il numero medio di trattamenti era 7.7 (limiti 29/02).

Tra i 108 pazienti con un trattamento più lungo di un anno, 49 (45,4%) peggioravano prima del trattamento successivo, che ha obbligato i ricercatori a tornare a iniezioni trimestrali; le iniezioni sono state fermate in 14 pazienti: in 10 (9,3%) a causa della mancanza di risposta e in quattro in seguito alla scomparsa degli attacchi.
Nei responders, dopo una media di due anni di trattamento, il consumo acuto di qualsiasi farmaco è stato ridotto del 53% (62,5% in over-utilizzatori di triptani) e le visite d'emergenza erano diminuite del 61%.

Come hanno sottolineato i ricercatori: “I nostri risultati confermano la risposta a lungo termine per onabotA in tre quarti dei pazienti con EC”.

Dopo un anno, la mancanza di risposta si verifica in circa uno su 10 pazienti e le iniezioni possono essere ritardate, ma non fermate, a quattro mesi nel circa il 40% dei pazienti.
Fatta eccezione per l’atrofia locale del muscolo in due casi trattati per più di cinque anni, gli eventi avversi sono risultati paragonabili a quelli già descritti in studi clinici a breve termine.

Sono necessari studi multicentrici a lungo termine per estrapolare raccomandazioni basate sull'evidenza per routine clinica pratica.
In conclusione, come hanno sottolineato gli stessi ricercatori: “I nostri risultati confermano la risposta a lungo termine per le iniezioni di onabotA in tre quarti dei casi nella pratica clinica. Questo risultato si mantiene in quasi il 90% dei pazienti per periodi più di due anni. C’è la necessità di mantenere iniezioni ogni tre o, meno frequentemente, quattro mesi dopo un anno, nella maggior parte dei pazienti con emicrania cronica.”


Emilia Vaccaro


Cernuda-Morollón E et al. Long-term experience with onabotulinumtoxinA in the treatment of chronic migraine: What happens after one year? Cephalalgia. 2014 Nov 27. pii: 0333102414561873.
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