Dolore

Emicrania cronica, sicura ed efficace l'aggiunta di un anti-CGRP al botulino. Revisione retrospettiva

Una terapia preventiva aggiuntiva con un anticorpo monoclonale diretto al peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) Ŕ sicura ed efficace nei pazienti con emicrania cronica che hanno ottenuto solo una risposta parziale al trattamento con tossina botulinica di tipo a (onabotulinum toxin A). Gli autori dello studio hanno riferito - nel corso dell'American Headache Society (AHS) Annual Meeting 2020 - che tali anticorpi hanno significativamente ridotto il numero dei giorni di mal di testa e la gravitÓ del dolore con tassi di eventi avversi simili a quelli segnalati in precedenti studi di condotti con questi farmaci.

Una terapia preventiva aggiuntiva con un anticorpo monoclonale diretto al peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) è sicura ed efficace nei pazienti con emicrania cronica che hanno ottenuto solo una risposta parziale al trattamento con tossina botulinica di tipo a (onabotulinum toxin A). Gli autori dello studio hanno riferito – nel corso dell’American Headache Society (AHS) Annual Meeting 2020 - che tali anticorpi hanno significativamente ridotto il numero dei giorni di mal di testa e la gravità del dolore con tassi di eventi avversi simili a quelli segnalati in precedenti studi di condotti con questi farmaci.

«L'aggiunta di un anticorpo monoclonale anti-CGRP ha determinato un numero minore statisticamente significativo di giorni di mal di testa mensili» ha detto il ricercatore principale Fred Cohen, internista presso il Montefiore Health System di New York.

«Tuttavia» ha precisato «questa è stato una revisione retrospettiva del grafico, che è ostacolata da elementi come il bias del ricordo (recall bias). Pertanto, sono necessari in futuro studi prospettici per avere dati di qualità superiore».

Il razionale e il disegno dello studio
Anche se la tossina botulinica è associata a un significativo miglioramento clinico nell’emicrania cronica, spesso non riesce a controllare adeguatamente la frequenza del mal di testa e sono necessari ulteriori farmaci.

Fremanezumab, galcanezumab, ed erenumab sono anticorpi monoclonali anti-CGRP recentemente approvati per la prevenzione dell'emicrania, alla luce di risultati di studi clinici che ne dimostrano l’efficacia sia nell'emicrania cronica che in quella episodica. Tuttavia, i pazienti trattati con botulino sono stati esclusi da questi studi e ad oggi non ci sono dati sul trattamento combinato con tossina botulinica e anticorpi monoclonali anti-CGRP.

Per determinare se il trattamento aggiuntivo con tali anticorpi aumentasse l’efficacia della terapia botulinica nell'emicrania cronica, gli sperimentatori hanno condotto una revisione retrospettiva del grafico dei pazienti che ricevevano la tossina botulinica e hanno prescritto loro un anti-CGRP.

I pazienti idonei dovevano soddisfare i criteri per emicrania cronica previsti dalla “International Classification of Headache Disorders, 3rd edition”, dovevano avere almeno 18 anni ed essersi presentati in un unico centro per la cefalea tra maggio 2018 e maggio 2019.

Sono stati esclusi i pazienti che hanno ricevuto un'altra nuova terapia durante lo studio o quelli che hanno assunto un trattamento anti-CGRP per meno di 2 mesi. L'outcome primario dello studio era il cambiamento nel numero di giorni di mal di testa mensili segnalati mentre il cambiamento nella gravità del dolore è stato l'outcome secondario.

Ulteriore riduzione dei giorni di mal di testa
L'analisi finale ha incluso i dati di 153 pazienti. L'età media della popolazione era di 47,1 anni e 139 pazienti (90,8%) erano donne. Complessivamente, 89 pazienti (58,0%) hanno ricevuto erenumab (35 alla dose di 70 mg e 54 alla dose di 140 mg), 51 (33,0%) galcanezumab e 13 (9,0%) fremanezumab.

Complessivamente, 114 (74,5%) pazienti hanno riferito una diminuzione dei giorni di cefalea mensili o della gravità del dolore. Nel gruppo dei 66 pazienti per i quali erano disponibili dati quantitativi, il numero medio dei giorni di cefalea mensili prima del trattamento con botulino era di 25,7, ha spiegato Cohen.

Dopo il trattamento con botulino, i pazienti hanno avuto una diminuzione media di 10,9 giorni di cefalea mensili (una riduzione del 42,4%), quindi in media i partecipanti allo studio hanno continuato ad avere una media di 14,8 giorni di cefalea mensili.

Dopo il trattamento in add-on con un anti-CGRP il numero è diminuito di 5,6 giorni aggiuntivi (37,8%). I pazienti che hanno ricevuto una terapia combinata hanno avuto una media di 9,1 giorni di cefalea mensili. La diminuzione totale rispetto al basale è stata di 16,6 giorni di cefalea in meno (una riduzione del 64,6%).

Il numero di giorni di mal di testa al mese è stato ridotto a 9,3 con erenumab e galcanezumab e a 5,8 con fremanezumab. Tuttavia, pochi pazienti nello studio hanno assunto fremanezumab, quindi questo risultato ha avuto meno potenza statistica rispetto ai risultati per gli altri anti-CGRP. Un totale di 13 pazienti (8,5%) ha segnalato effetti collaterali associati agli anti-CGRP, che includevano costipazione, reazione al sito di iniezione e affaticamento.

Dati interessanti ma che richiedono una conferma prospettica
La limitazione principale dello studio è che si tratta di una revisione retrospettiva del grafico, che produce prove di livello inferiore rispetto a uno studio prospettico, in doppio cieco e controllato con placebo, ha commentato Peter McAllister, direttore medico del New England Institute for Neurology and Headache a Stamford (Connecticut, USA), non coinvolto nella ricerca. McAllister ha anche fatto notare che la dimensione del campione era piccola, in particolare per quanto riguarda fremanezumab.

«Nonostante i suoi limiti» ha detto McAllister «questo studio mostra che l'aggiunta di un anticorpo monoclonale anti-CGRP all'onabotulinum toxin A è sicura, ben tollerata e può conferire una maggiore riduzione nei giorni di emicrania o mal di testa». In ogni caso, «gli autori affermano correttamente che occorrono maggiori prove attraverso uno studio prospettico» ha concluso.

American Headache Society (AHS) Annual Meeting 2020. Abstract 825289.


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