Dolore

Emicrania nei giovani, importanza della terapia cognitivo comportamentale

La frequenza della cefalea è significativamente ridotta nei bambini con emicrania quando vengono sottoposti a trattamento farmacologico con amitriptilina abbinato alla terapia cognitivo comportamentale (TCC). Questa la conclusione di un recente studio randomizzato appena pubblicato sulla rivista JAMA e condotto dai ricercatori del Centro sulla Cefalea dell’Ospedale Pediatrico di Cincinnati (1).

Lo studio ha interessato 135 giovani ( 79 % donne ) di età compresa tra 10 a 17 anni con diagnosi di emicrania cronica in base a criteri standard, tra cui almeno 15 giorni di cefalea al mese e un punteggio del    “Pediatric Migraine Disability Assessment ( PedMIDAS )” di almeno 20 . I pazienti erano divisi in due gruppi: un primo gruppo sottoposto ad un programma di TCC e al trattamento farmacologico con amitriptilina (64 pazienti) e un secondo gruppo sottoposto ad un programma educativo volto a migliorare la cura per chi soffre di mal di testa e alla terapia con amitriptilina (71 pazienti).

Entrambi i programmi di psicoterapia venivano svolti nello stesso tempo totale e con un terapista, in otto sessioni di 1 ora settimanale seguiti da due sessioni di richiamo mensili oltre a sessioni di richiamo aggiuntive durante le visite di follow-up.

L’amitriptilina, invece, veniva somministrata alla dose di 1mg/Kg/al giorno per otto settimane in entrambi i gruppi. Un totale di 361 pazienti sono stati considerati ammissibili dopo lo screening , ma 226 hanno rifiutato di partecipare per svariate ragioni . Dei pazienti partecipanti, 129 hanno completato le 20 settimane di follow-up e 124 hanno completato i 12 mesi di follow-up. Altre visite di follow-up erano programmate a 3, 6, 9 mesi.

I partecipanti registravano su appositi diari l’insorgenza di mal di testa, la gravità e durata dello stesso, l’eventuale uso di farmaci per bloccarlo e tutti i sintomi ad esso associati.
L'endpoint primario era il numero di giorni con mal di testa e l' endpoint secondario era il PedMIDAS (tale punteggio di disabilità va da 0 ad un massimo di 240 punti; 0-10=poca o nessuna , 11-30= lieve , 31-50=moderata , > 50=grave). Entrambi gli endpoint sono stati determinati a 20 settimane . La durata nel tempo è stata esaminata nel corso del periodo di follow-up di 12 mesi . La significatività clinica è stata misurata considerando una riduzione uguale o superiore al 50 % dei giorni con cefalea e un punteggio di disabilità nella gamma da lieve a nessuno ( < 20 punti ) .

I risultati ottenuti evidenziano come non ci sono differenze tra i due gruppi di trattamento al basale riportando per entrambi i gruppi valori in media di 21.3 giorni mensili con cefalea e il punteggio medio del PedMIDAS di 68.3 punti.
Nella valutazione fatta al follow-up delle 20 settimane, i  giorni mensili con cefalea risultavano essere in media 9.8 per il gruppo TCC vs 14.5 per il gruppo di educazione al mal di testa. I punteggi PedMIDAS dopo 20 settimane sono scesi a 15.5 punti per il gruppo TCC vs 29.6 per il gruppo di educazione al mal di testa. Nel gruppo TCC, il 66 % ha avuto una riduzione del 50 % o più dei giorni di cefalea vs 36 % nel gruppo di educazione al mal di testa. A 12 mesi di follow-up , l’ 86 % del gruppo TCC ha avuto una riduzione del 50 % o più dei giorni di cefalea vs 69 % del gruppo di educazione al mal di testa; l’ 88 % del gruppo TCC ha avuto un PedMIDAS di meno di 20 punti vs 76 % del gruppo di educazione al mal di testa.

In conclusione, nei giovani con emicrania cronica , il ricorso alla terapia cognitivo comportamentale insieme al trattamento farmacologico con amitriptilina porta a maggiori riduzioni dei giorni con cefalea e disabilità correlata rispetto al trattamento con terapia di educazione al mal di testa più amitriptilina .
Il dottor Michael Connelly del Mercy Hospital in Kansas, che studia da anni l’effetto della terapia comportamentale sull’emicrania nei bambini, ha commentato positivamente questi risultati ed in suo recente lavoro (2) invita i medici dell’assistenza primaria ad avere più tempo da dedicare alle famiglie e soprattutto a bambini ed adolescenti per spiegare adeguatamente il razionale della terapia cognitivo comportamentale in quanto tale terapia consente ai pazienti con cefalee ricorrenti di gestire efficacemente sia lo stress che provoca il mal di testa sia le situazioni concomitanti che possono provocarlo.

Tale terapia risulta molto importante nei bambini e negli adolescenti in cui i fattori psichici (stati tensivi, le situazioni conflittuali, reazioni depressive e ansiose) giocano un ruolo determinante nell’insorgenza dell’emicrania.

1.    Powers S, et al "Cognitive behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents: A randomized clinical trial" JAMA 2013; 310: 2622-2630.
2.    Connelly M "Cognitive behavioral therapy for treatment of pediatric chronic migraine" JAMA 2013; 310: 2617-2618.

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