Somministrato in fase preoperatoria, il pregabalin è associato a una minore intensità del dolore e al miglioramento dei risultati funzionali tre mesi dopo una discectomia lombare. Questo risultato deriva da uno studio clinico pubblicato sulla rivista Spine.

L'intervento chirurgico di ernia del disco lombare è conosciuto genericamente come "discectomia"; è eseguito in anestesia regionale o generale, a seconda dei casi e le condizioni del paziente. Consiste nella rimozione del disco degenerato (o frammento di esso) e nella liberazione delle strutture neurali compresse. Questa tipologia di intervento può essere eseguita utilizzando molte tecniche, che variano in aggressività.

Il dolore radicolare lombo-sacrale dopo discectomia lombare è variabile. I sintomi persistenti più comuni, oltre al dolore, sono deficit motorio e diminuito stato funzionale. Il dolore post-operatorio può persistere fino a 3 giorni, ostacolando in tal modo la convalescenza.

I farmaci oppioidi sono stati il cardine della gestione postoperatoria, ma non sono esenti da effetti collaterali.

L’analgesia multimodale, con il suo vantaggio di sollievo del dolore superiore, ora è la pietra angolare della gestione del dolore postoperatorio. L’aggiunta di un analgesico antineuropatico migliora il dolore post-operatorio, impedendo lo sviluppo di sensibilizzazione centrale.

Il meccanismo d'azione del gabapentin e del suo successore, il pregabalin è probabilmente mediato dal legame alle 21 subunità dei canali del calcio voltaggio-dipendenti presinaptici, che risultano sovraregolati nei gangli delle radici dorsali e nel midollo spinale dopo il trauma chirurgico. Il gabapentin può produrre antinocicezione inibendo il flusso di calcio attraverso questi canali e, successivamente, inibendo il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori (ad esempio, la sostanza P, il peptide correlato al gene della calcitonina etc) dalle fibre nervose afferenti primarie nella via del dolore.

Il pregabalin ha un profilo farmacocinetico più favorevole rispetto al gabapentin, tra cui l'assorbimento dose- indipendente. Il gabapentin e il pregabalin hanno proprietà antiallodiniche e antiiperalgesiche utili per il trattamento del dolore neuropatico. Queste proprietà possono anche essere utile nel controllo del dolore postoperatorio acuto.

Questo studio ha avuto l’obiettivo di valutare e confrontare l'efficacia analgesica, gli effetti avversi e l'utilità clinica del gabapentin e del pregabalin nella gestione del dolore postoperatorio, nel risultato funzionale a lungo termine e nella qualità della vita dei pazienti sottoposti a chirurgia spinale..

Il trial ha interessato 90 pazienti di età compresa tra i 18 ei 75 anni, di entrambi i sessi sottoposti a chirurgia spinale in anestesia generale. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi: i pazienti del gruppo A hanno ricevuto 300 mg di gabapentin, quelli del gruppo B hanno ricevuto 75 mg di pregabalin, mentre il gruppo C ha ricevuto il placebo, 1 dose 1 ora prima dell'intervento e, dopo la chirurgia, ogni 8 ore per 7 giorni.

I ricercatori hanno registrato l'esito del dolore statico e dinamico postoperatorio e l’outcome funzionale utilizzando 3 questionari dal periodo preoperatorio a 3 mesi dopo l'intervento: la scala analogica-visiva (VAS), la Prolo Functional Economic Outcome Rating Scale (che è una scala di valutazione pre e post- trattamento dello stato economico e funzionale del paziente) e l’Oswestry Disability Index (ODI, che valuta quanto il dolore influisca sulla sua abilità nelle attività di tutti i giorni).

Sono stati registrati gli effetti sul punteggio del dolore postoperatorio, l’emodinamica, la saturazione di ossigeno, la frequenza respiratoria, la sedazione e gli effetti collaterali come nausea, vomito, vertigini, secchezza delle fauci, stanchezza generale, sonnolenza, prurito, mal di testa, ritenzione urinaria e l'esigenza di analgesico post-operatorio. Il punteggio VAS a riposo è stato valutato a 0, 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 72 ore dopo l'intervento, mentre il punteggio VAS in movimento è stato valutato dopo 6 ore di rigoroso riposo a letto quando il paziente è stato in grado di eseguire una rotazione di 90° nel letto.

In qualsiasi momento, se il punteggio VAS era più di 30 mm, al paziente veniva somministrato 1-2 mg/kg di tramadolo per via endovenosa. Il punteggio di sedazione è stato misurato con un punteggio numerico (1:completa sonnolenza, 2:sveglio ma sonnolento, 3:addormentato, ma sensibile ai comandi verbali, 4:addormentato, ma sensibile agli stimoli tattili, 5:addormentato, ma rispondente a tutti gli stimoli).

I 3 questionari sono stati compilati dopo 7 giorni, 21 giorni e 3 mesi dallo stesso registratore non coinvolto nello studio.

Il punteggio Prolo modificato è stato interpretato come: 2-4, povero; 5-6, equo; 7 a 8, buono e 9-10, eccellente.

Il punteggio ODI è stato interpretato come: 0%-20%, minimo; 21%-40 %, moderato; 41%-60%, grave; 61%-80%, storpio e il 81%-100% costretto a letto.

I risultati hanno evidenziato che tra i 3 gruppi, i soggetti in trattamento con pregabalin hanno mostrato una costante riduzione nell'intensità del dolore statico e dinamico e, inoltre, hanno richiesto una minore quantità di farmaco di salvataggio per tutto il periodo post-operatorio.

Nessun paziente dei 3 gruppi è stato ritirato dallo studio a causa del dolore intenso (che richiede analgesico aggiuntivo oltre il protocollo raccomandato). Non vi è stata alcuna differenza significativa di intensità del dolore preoperatorio tra tutti i gruppi 3.

Per tutto il periodo postoperatorio l’intensità del dolore statica e dinamica si è costantemente ridotta. Il dolore postoperatorio statico e dinamico è stato significativamente inferiore nei gruppi A e B rispetto al gruppo C. Nel complesso, più pazienti nei gruppi A e B avevano punteggi del dolore più bassi rispetto al gruppo C. La durata totale dell’analgesico postoperatorio (tempo dalla fine di un intervento chirurgico alla richiesta della prima dose del farmaco di salvataggio) era di 11.8 ± 3.7 ore nel gruppo B, mentre era 10.7 ± 4.9 ore nel gruppo A, quindi non statisticamente significativo (p=0.16), ma in confronto con il gruppo C (5.6 ± 2.3 ore), vi era una differenza significativa (p=0.0001). Vi era una differenza significativa (p <0,0001) del numero di dosi di analgesia di salvataggio somministrati tra il placebo e gruppi A e B.

Il punteggio VAS, il punteggio Prolo modificato e il punteggio ODI erano inferiori, a 3 mesi dopo l'intervento, rispetto ai punteggi preoperatori, in tutti i pazienti. A 3 mesi dall'intervento, una percentuale maggiore di pazienti trattati con pregabalin (43.3%) rispetto a quelli che avevano ricevuto placebo (6.6%) ha avuto un ottimo risultato, definito come punteggio Prolo di 9 o più. In fase preoperatoria, la maggior parte dei pazienti dei gruppi A, B e C avevano segnato 3, 4 punti sulla scala ODI, ma alla fine dei 3 mesi, i pazienti avevano migliorato i punteggi funzionali (la maggior parte dei pazienti presentava punteggio 0, 1 nei gruppi A, B, mentre la maggior parte dei pazienti nel gruppo placebo aveva punteggio di 1, 2. Il 90% dei soggetti nel gruppo B aveva migliorato il punteggio ODI, mentre solo il 53.3% ha avuto punteggi migliori nel gruppo placebo. In preoperatoria, la maggior parte dei soggetti (71.1%) erano diffidenti di viaggiare. Tuttavia, dopo 3 mesi, 14 soggetti (46.6%) nel gruppo placebo evitava di viaggiare, rispetto a 7 individui (20.3%) nel gruppo B.

Il pregabalin ha avuto un effetto clinico migliore rispetto al gabapentin, ma questa differenza è risultata statisticamente non significativa fino a 21 giorni, mentre diventava significativa quando osservata a 3 mesi (p < 0.01). I ricercatori hanno osservato una differenza statisticamente significativa tra pregabalin e placebo in tutti i giorni di osservazione (p < 0.01, p < 0.00, p < 0.00).

E’ stata, quindi, osservata una differenza statisticamente significativa (P <0.05) nel punteggio Prolo e in quello Oswestry Disability Index a tutti gli intervalli di tempo tra il gruppo B e di gruppo C.  E’ stata, inoltre, evidenziata una differenza significativa nel risultato funzionale tra il gruppo A e il gruppo B, a 3 mesi.

Il punto di forza di questo studio è che l'efficacia analgesica dei gabapentinoidi è stata valutata per 72 ore dopo l'intervento. Grazie alla sua farmacocinetica lineare, il pregabalin in dosi ripetute ha dimostrato di migliorare l’analgesia molto più del gabapentin e del placebo. L'altra caratteristica positiva nello studio è che tutte le procedure chirurgiche sono state condotte in un unico centro e la raccolta del questionario è avvenuta da parte di un singolo ricercatore cieco (non a conoscenza del tipo di trattamento di ogni individuo).

In conclusione, la somministrazione di pregabalin in fase preoperatoria e nelle ore immediatamente successive all’intervento chirurgico, è associata a una minore intensità del dolore e al miglioramento dei risultati funzionali 3 mesi dopo discectomia lombare; tali miglioramenti vengono apportati anche dal gabapentin ma in forma più lieve.

Emilia Vaccaro


Khurana G, et al Postoperative Pain and Long-term Functional Outcome After Administration of Gabapentin and Pregabalin in Patients Undergoing Spinal Surgery. Spine. 2014;39(6):363-368.
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