Febbre e dolore nel bambino, quando usare l'antipiretico e quale scegliere

I bambini, soprattutto nella prima infanzia, hanno spesso innalzamento della temperatura che preoccupa le mamme. Quando bisogna realmente preoccuparsi della febbre? Quando va abbassata e con quali farmaci? Se ne è parlato a Siracusa in occasione della XXX edizione del congresso nazionale della SIPPS durante la presentazione del prof. Michele Miraglia del Giudice dell' Università degli studi della Campania Luigi Vanvitelli. In questo articolo sono riassunti i punti salienti trattati nella relazione del prof. Miraglia del Giudice sottolineando l'efficacia e la sicurezza dei due farmaci antipiretici consigliati in età pediatrica, ibuprofene e paracetamolo.

I bambini, soprattutto nella prima infanzia, hanno spesso innalzamento della temperatura che preoccupa le mamme. Quando bisogna realmente preoccuparsi della febbre? Quando va abbassata e con quali farmaci? Se ne è parlato a Siracusa in occasione della XXX edizione del congresso nazionale della SIPPS durante la presentazione del prof. Michele Miraglia del Giudice dell’ Università degli studi della Campania Luigi Vanvitelli. In questo articolo sono riassunti i punti salienti trattati nella relazione del prof. Miraglia del Giudice sottolineando l’efficacia e la sicurezza dei due farmaci antipiretici consigliati in età pediatrica, ibuprofene e paracetamolo.

Cos’è la febbre?
La febbre è un incremento della temperatura corporea centrale, a livello ipotalamico, al di sopra dei limiti di normalità non causato da variazioni di tipo ambientali che invece sono alla base dell’insorgenza dell’ipertermia. In quest’ultima si instaura una disfunzione dei meccanismi di termoregolazione con aumento della temperatura causato da fattori ambientali (es. colpo di calore) quando l’organismo è incapace a dissipare l’eccesso di calore.
Il limite di normalità della temperatura corporea definito dall’OMS è tra i 36,5 e i 37,5 C; tali limiti posso presentare delle variabilità individuali e si modificano secondo un ritmo circadiano.

I valori della temperatura non sono uguali in tutte le età: tra 0 e 3 mesi è di 37.4±0.4 C; tra 3 e 12 mesi è pari a 37.5±0.3 C; da 1 a 5 anni è di 37±0.2 C, da 6 a 12 anni è di 36.7±0.2 e nell’adulto è pari a 36.6±0.1C.
La febbre è un sintomo che può essere attribuito a una serie di cause che vanno dai traumi, alle infezioni, fino alle malattie autoimmuni e a quelle neoplastiche. La causa più comune è rappresentata dalle infezioni; in questo caso i pirogeni esogeni e quindi le endotossine dei gram negativi e le esotossine dei gram positivi che vengono rilasciati nel sito dell’infiammazione determinando il rilascio di prostaglandina E che attiva il meccanismo della febbre.

Dal punto di vista clinico le conseguenze della febbre possono essere tradotte in una serie di effetti: incremento dell’attività metabolica (di circa il 12% per ogni C); aumento delle perdite idriche ed elettrolitiche ed aumento della frequenza cardiaca (10 battiti/min/C) e respiratoria. In conseguenza di ciò si consiglia di far bere spesso i bambini con febbre.
Esistono delle situazioni come il tifo ma anche l’ipertensione endocranica e altre affezioni del SNC in cui si ha invece bradicardia.

La febbre è qualcosa di positivo perché è un processo benigno e attivo verso le infezioni; con la febbre il nostro organismo si attiva per distruggere i patogeni. Si instaura un aumento di: mobilità dei neutrofili e della loro attività battericida, della produzione di linfochine, attivazione di linfociti B e produzione di anticorpi, diminuzione della stabilità dei lisosomi e aumento dell’interferone.
Molti microrganismi infatti vengono uccisi dalle alte temperature, la funzionalità dei linfociti con l’aumento della temperatura aumenta l’efficacia del TNF nell’uccidere le cellule tumorali ed aumenta la produzione della heat shock proteins (HSPs) che proteggono dal danno le proteine cellulari.

Vanno però considerati anche aspetti negativi legati al rialzo febbrile come problemi di tolleranza (ad es, le convulsioni) e l’iperpiressia maligna.
Le linee guida della Società italiana di Pediatria per quanto riguarda la febbre ci dicono che non è raccomandato considerare l’entità della febbre come fattore isolato per valutare il rischio di infezione batterica grave quindi avere una febbre molto alta non significa avere una infezione di maggior gravità.

Tuttavia ci sono delle situazioni nelle quali la febbre alta è un campanello di allarme come nel bambino piccolo e nel bambino in cui in parallelo si ha aumento degli indici di flogosi.
Situazioni ad alto rischio di infezione batterica sono ad esempio febbre che supera i 38 C in bambini sotto i tre mesi oppure febbre che supera i 39 C tra i 3 e i 6 mesi, oppure quando la febbre è accompagnata da brividi, cefalea e disturbi della minzione.

Come si misura il rialzo febbrile?
Un tempo per questa misurazione si usavano i termometri a mercurio che oggi non esistono più e che sono stati sostituiti da quelli elettronici.
La febbre non va mai misurata dopo il pasto e dopo esercizi e va misurata o nella zona ascellare o rettale. Anche le raccomandazioni consigliano la sede ascellare e se il bambino è molto piccolo in genere la misura viene fatta a livello ambulatoriale oppure ospedaliero.
La febbre è il motivo più importante di preoccupazione per le famiglie e di chiamata al pediatra; è anche la causa più frequente di accesso al pronto soccorso (50% dei bambini).

Come abbassare la febbre
I mezzi fisici quali impacchi sono sconsigliati mentre sono consigliati nel caso dell’ipertermia.
I vantaggi di usare dei farmaci antipiretici in età pediatrica consistono nel migliorare le condizioni del bambino anche perché in questa fase della vita la febbre alta talvolta può associarsi a convulsioni febbrili. Ci sono però anche degli svantaggi, perché contrastare l’aumento della temperatura può andare ad interferire con i meccanismi dell’organismo che sono deputati alla distruzione dei patogeni e a stimolare la risposta immunologica. Inoltre, il trattamento della febbre può occultare una sintomatologia poco chiara e infine l’uso di antipiretici non abbrevia la durata dell’episodio infettivo né previene le recidive.
Le linee guida a tale proposito ci dicono che i farmaci antipiretici devono essere impiegati nel bambino febbrile solo quando la febbre si associ un quadro di malessere generale.

I farmaci per abbassare la febbre nel bambino
Paracetamolo e ibuprofene sono gli unici antipiretici raccomandati in età pediatrica. L’acido acetilsalicilico non è raccomandato in età pediatrica per il rischio della sindrome di Reye e i cortisonici non devono essere impiegati per l’elevato rapporto costi/benefici perché sono dei farmaci che possono mascherare una eventuale sintomatologia.
L’attività analgesica, antipiretica e antinfiammatoria di ibuprofene e degli altri FANS avviene principalmente attraverso l’inibizione della COX-2.

Un lavoro pubblicato alla fine del 2017 su Antimicrobial Agents and Chemotherapy ha valutato l’efficacia antimicrobica degli antipiretici mostrando che l’ibuprofene a dosaggi terapeutici è in grado di inibire la crescita dell’ E. coli e a pH basso anche dello Stafilococcus aureus; questa è una caratteristica solo dell’ibuprofene e non del paracetamolo. Gli autori di questo studio sottolineano come questo effetto dell’ibuprofene di inibizione della replicazione virale si esplica anche sulla replicazione del virus influenzale. Quindi all’ibuprofene sarebbero associate azioni antinfiammatorie, antibatteriche e anche antivirali.
Per quanto riguarda l’efficacia di questi due farmaci, l’ibuprofene determina un 15% in più di bambini senza febbre a 2,4 e 6 ore rispetto al paracetamolo; aumentando il dosaggio dell’ibuprofene questo valore raddoppia.

Anche altri studi hanno mostrato un’efficacia antipiretica maggiore dell’ibuprofene, una rapidità d’azione migliore e un’azione più lunga: ibuprofene agisce in 15 minuti, ha un’azione maggiore del paracetamolo nelle prime 4 ore e ha una durata d’azione superiore al paracetamolo fino alle 8 ore.

Ibuprofene e paracetamolo, monoterapia o co-somministrazione?
Nella pratica clinica capita che i due farmaci vengano utilizzati entrambi in maniera alternata per andare a contrastare la febbre; una review Cochrane del 2013 mostra come questo metodo sia maggiormente efficace rispetto all’uso del singolo antipiretico ma non bisogna dimenticare gli effetti collaterali.

L’ibuprofene infatti agisce inibendo la sintesi di prostaglandine e questo determina una riduzione della produzione di glutatione che va a detossificare il paracetamolo per cui se i due farmaci vengono usati in maniera alternata si possono avere degli effetti collaterali aggiuntivi con accumulo di metaboliti tossici nella midollare renale con necrosi tubulare.
Per tale motivo nelle linee guida non è raccomandato l’uso alternato o combinato di paracetamolo e ibuprofene.

Gli effetti avversi sui vari apparati e organi dei due antipiretici sono sovrapponibili.
A livello gastrointestinale, soprattutto per quanto riguarda il sanguinamento, l’ibuprofene è il FANS che produce meno problemi perché è formato da due isomeri di cui uno ha azione antiinfiammatoria e l’altro si lega al recettore COX 2 a livello intestinale e protegge dagli effetti negativi a tale livello. Le prostaglandine a livello gastrico hanno un effetto protettivo sulla mucosa, nel momento in cui somministro un farmaco che inibisce le prostaglandine ovviamente l’organismo rimane scoperto da questo meccanismo fisiologico protettivo.

Per tale motivo l’effetto collaterale gastro-intestinale non dipende dall’assunzione o meno del farmaco a stomaco pieno; anzi la somministrazione dei FANS a stomaco pieno ne può diminuire l’efficacia perché viene rallentato l’assorbimento.
Per quanto concerne la sicurezza bisogna avere cautela nell’utilizzare l’ibuprofene in caso di disidratazione perché ci potrebbe essere un aumento del rischio di insufficienza renale.

Come somministrare gli antipiretici
La via rettale è la meno indicata per vari motivi. Innanzitutto, le concentrazioni dopo la somministrazione rettale possono variare anche di 9 volte; il tempo per raggiungere il picco è molto più lungo rispetto alla via orale; l’intervallo tra le dosi per via rettale deve essere 6-8 ore e il farmaco non è distribuito in maniera omogenea nella supposta quindi questa non andrebbe mai divisa. La via rettale va preferita solo in caso di presenza di vomito.

In conclusione, paracetamolo e ibuprofene sono farmaci di scelta nel trattamento quotidiano della febbre e del dolore nel “minore” con un’efficacia comparabile, leggermente superiore per l’ibuprofene nelle prime ore. L’ibuprofene è più efficace sul dolore rispetto al paracetamolo e i due farmaci hanno una sicurezza comparabile