Dolore

Fibromialgia e sonno disturbato, cosa sappiamo e cosa si può fare

Dolore diffuso, difficoltà a trovare una posizione comoda, vertigini, mioclonio muscolare sono alcuni dei sintomi notturni che avvertono le persone che soffrono di fibromialgia. Perchè il ritmo del sonno nel paziente fibromialgico è disturbato? L'argomento è stato affrontato ieri in una diretta facebook organizzata dall'Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica (Aisf-Odv) all'interno della rubrica "Io sto con te, e tu?" alla presenza del dott. Maurizio Rizzi, specialista in pneumologia e malattie dell'apparato respiratorio presso l'Ospedale Sacco di Milano e del prof. Piercarlo Sarzi Puttini, presidente di Aisf-Odv e massimo esperto di tale malattia. A condurre la serata Giusy Fabio, vice-presidente dell'associazione.

Dolore diffuso, difficoltà a trovare una posizione comoda, vertigini, mioclonio muscolare sono alcuni dei sintomi notturni che avvertono le persone che soffrono di fibromialgia. Perchè il ritmo del sonno nel paziente fibromialgico è disturbato?

L’argomento è stato affrontato ieri in una diretta facebook organizzata dall’Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica (Aisf-Odv) all’interno della rubrica “Io sto con te, e tu?” alla presenza del dott. Maurizio Rizzi, specialista in pneumologia e malattie dell’apparato respiratorio presso l'Ospedale Sacco di Milano e del prof. Piercarlo Sarzi Puttini, presidente di Aisf-Odv e massimo esperto di tale malattia. A condurre la serata Giusy Fabio, vice-presidente dell’associazione.

Differenza tra riposo muscolare e sonno
“Per ottenere ristoro dalla fatica muscolare fisica è sufficiente anche un’ora di riposo e per sopperire alla fatica delle fibre nervose bastano pochi secondi; quindi, le ore che passiamo a dormire servono a incamerare e selezionare quelle che sono le esperienze che viviamo durante la giornata, a scegliere quelle che vanno memorizzate e a scartare quelle che non ci interessano e questo avviene soprattutto nelle fasi del sonno più profondo. Le fasi del sonno profondo tendono a ridursi in maniera drastica col passare dell’età e nelle persone sopra i 70 anni quasi non si verificano più. Ne sonno REM si rafforzano le esperienze ritenute importanti e selezionate nel sonno non-REM” spiega il dott. Rizzi.

“Le esperienze vissute dal paziente sono molto importanti nella fibromialgia. Nel paziente che svilupperà fibromialgia, da giovane e quindi nella fase esperienziale, il sistema nervoso centrale si attiva e si trasforma a seconda delle esperienze che noi facciamo” evidenzia il prof. Sarzi Puttini.

Nel sonno avvengono anche fenomeni riparativi di neuroni della rete centrale ma anche delle sinapsi tra i vari neuroni che durante la giornata hanno subito fenomeni di alterazioni dovuti ad esempio a mal funzionamento metabolico.

Il 90% dei pazienti con fibromialgia riferisce alterazione del sonno, sonno non ristoratore, risveglio con stanchezza che impattano fortemente sulle attività giornaliere. I disturbi del sonno sono infatti annoverati tra i sintomi severi di fibromialgia e correlano col dolore percepito dal paziente.

Le varie fasi del sonno, quali mancano nel paziente fibromialgico?
“Il sonno per essere riposante deve avere una certa struttura, ci sono dei periodi che si susseguono tutta la notte, da fasi di sonno più leggero a sonno più profondo fino al sonno REM. Tutto questo dura 80 minuti all’inizio, ma mano mano la durata dei vari cicli si riduce e i cicli si ripetono 4-5 volte per notte. Se questo ciclo viene interrotto, il sonno non riprende da quel punto ma ricomincia da capo e quindi diventa monco di alcune parti che fanno si che la persona si svegli non riposata. Nel paziente fibromialgico prevalgono le fasi di sonno più leggere quindi le fasi 1-2 del sonno, mentre le fasi di sonno ad onde lente e quelle REM, quindi più profonde, sono ridotte. Inoltre, le fasi del sonno sono spesso interrotte da micro-risvegli che quindi spezzano l’architettura del sonno ed è come se il paziente fibromialgico abbia sempre una finestra aperta agli stimoli esterni. Queste continue interruzioni fanno si che il paziente al risveglio sia scarsamente riposato” precisa il dott. Rizzi.

“Questa finestra aperta amplifica anche la percezione del dolore. Il dolore dà un’attivazione simpatica che fa comparire un respiro periodico, dei risvegli notturni, del mioclonio muscolare notturno e quindi alterazioni ormonali ipotalamiche ed aumentata percezione del dolore per cui diventa un circolo vizioso” aggiunge il prof. Sarzi Puttini.

I pazienti non si lamentano della durata del sonno ma del sentirsi poco riposati al mattino.

Riposo pomeridiano si o no?
Per quanto riguarda il riposo pomeridiano non si può generalizzare, precisano gli esperti, dunque non può essere considerato sempre sbagliato perché ci sono persone che hanno un ritmo sonno veglia che è monofasico e quindi veglia di giorno e riposo di notte ma ci sono persone che hanno un ritmo difasico e cioè che hanno bisogno di un riposo pomeridiano di 1-2 ore. È una necessità fisiologica del paziente. Spesso i pazienti chiedono di non fare il turnista quindi non essere inserito in attività lavorative che richiedono turni serali o notturni perché il turnista ha purtroppo un ritmo sonno-veglia sballato.

Gli esperti precisano che chi ha disturbi del sonno dovrebbero essere esentato dal turnismo per non sballare il susseguirsi del ritmo circadiano indica che di giorno si sta svegli e di notte si dorme, non il contrario.

Il sonno può essere studiato?
La polisonnografia serve a studiare il sonno e a tal fine utilizza varie analisi che vanno dall’elettroencefalogramma, elettromiografia, elettrocadiogramma, saturimetria. Tutte queste apparecchiature vanno accordate a un registratore collegato a un pc. È un esame che si può fare anche domiciliarmente.

Cosa può aiutare a dormire meglio?
Una semplice passeggiata può aiutare a dormire meglio ma non fatta nelle ore precedenti l’eventuale sonno. Un’attività fisica regolare in orari lontani da quelli del riposo serale aiuta l’organismo a rilassarsi e anche una cena leggera, evitando alcolici ed evitando il caffè, può contribuire a un sonno migliore.

Alcuni farmaci possono disturbare il sonno soprattutto se assunti nelle ore serali, un esempio è il cortisone che viene prescritto soprattutto in soggetti con concomitante artrite reumatoide. Il cortisone incide sulle variazioni del cortisolo che può incidere sui ritmi circadiani, i medici però ne sono a conoscenza e tendenzialmente indicano di assumerlo al mattino.

“Il timing di tutti i farmaci è importante perché ogni farmaco ha la sua collocazione temporale nell’arco della giornata e questo fa parte dell’educazione del paziente ad usare correttamente i farmaci” sottolinea il prof. Sarzi Puttini.

Nel paziente insonne c’è da considerare l’aspetto cognitivo comportamentale e alcune terapie si fondano su questo aspetto che mette al centro la mente e il suo rilassamento nel recuperare un ritmo normale.

“Se prescriviamo un antidepressivo duale, tipo duloxetina, questo va assunto al mattino perché la sua azione è prevalentemente antalgica mentre i farmaci selettivi serotoninergici hanno più azione sulla depressione che sul dolore e quindi possono essere assunti anche verso sera.

Consideriamo anche che la risposta è molto soggettiva. La cannabis terapeutica è molto efficace sul sonno. Precisamente, il CBT lo prescriviamo per assunzione al mattino perché ha un’azione analgesica mentre il THC ha più azione su sonno e rilassamento ed è meglio assumerlo la sera” precisa il prof. Sarzi Puttini.

La cannabis va calibrata bene a seconda del paziente perché è un fitofarmaco.

Parasonnie e Apnee ostruttive del sonno e altri disturbi
L’insonnia non è collegata alla fibromialgia mentre lo sono le parasonnie. La fibromialgia è infatti collegata al mioclonio notturno cioè alla difficoltò di poter tenere ferme le gambe e questo è abbastanza frequente nei pazienti con fibromialgia. Va però prima eseguita una diagnosi differenziale con una eventuale genesi vascolare dei crampi notturni prima di precisare che possono dipendere dal mioclonio notturno.

Le apnee ostruttive del sonno non dipendono dalla fibromialgia; alcuni farmaci possono indurle come la carbamazepina che induce il sonno e quindi può aumentare l’incidenza di apnee durante il sonno.

Se un paziente è sovrappeso o obeso può avere una sovrapposizione di fibromialgia ed apnee ostruttive del sonno.

Molti pazienti riferiscono anche bruxismo che può dare non solo dolore che persiste anche il giorno dopo ma può rovinare anche lo smalto dei denti. In questo caso il problema può essere affrontato con un bite.

Altro problema sono i giramenti di testa quando ci si alza dal letto. Questo problema deriva dal fatto che i barocettori si adattano più lentamente nei fibromialgici percui a volte quando un paziente si alza dal letto al mattino può arrivare allo svenimento e quindi i medici consigliano di spostarsi lentamente.

“La stanchezza del fibromialgico è di tipo fisico e quindi muscolare ma anche di tipo mentale come la difficoltà di mantenere la concentrazione e in alcuni casi anche di esprimersi bene con il linguaggio. Ad esempio, per molti insegnanti fibromialgici è molto faticoso fare 3-4 ore di lezione. A questo si sommano facile irritabilità, difficoltà nel linguaggio, stanchezza, depressione, crampi; tutti problemi che spesso derivano da un sonno non ristoratore”.

Altro aspetto che può portare ad amplificare il dolore è la rigidità notturna delle mani dipendente dalla sindrome del tunnel carpale.

Sono tanti i fattori che possono incidere sul peggioramento del dolore come gli interventi che fanno perdere peso all’improvviso perché ciò che diminuisce è la massa magra e non la massa grassa e questo può valer

Cosa fare?
È molto importante avere sempre le stesse abitudini prima di andare a dormire e anche mantenere la stessa posizione mentre ci si addormenta oppure trovare il livello di illuminazione o buio che meglio concilia col rilassamento individuale.

Va dunque riproposta una certa ritualità che può aiutare a migliorare il sonno ma il dolore va comunque controllato primariamente.

“A livello farmacologico i sedativi funzionano poco nel paziente fibromialgico mentre sono indicati i gabapentinoidi e il sodio ossidato che però non è facile da utilizzare. I gabapentinoidi tendono a fare ingrassare e quindi non vanno utilizzati nei soggetti in sovrappeso; agiscono anche sul mioclonio notturno” precisa il prof. Sarzi Puttini.

“Bisogna aiutare il corpo ad essere riposato al mattino, ma il trattamento è sempre empirico e diverso per ogni paziente, quindi, bisogna provare la molecola che più si aggrada alla specifica tipologia” prosegue il professore.

In conclusione, come ha evidenziato Giusy Fabio “al mattino dobbiamo essere bravi a ricomporre i pezzi che la notte si sono sparsi nel letto e quindi al risveglio il fibromialgico ha bisogno di tempo per ricomporsi”.