Fibromialgia, revisione Cochrane non proprio favorevole a inibitori del reuptake serotonina/noradrenalina

I pazienti che soffrono di fibromialgia fanno spesso uso degli inibitori del reuptake della serotonina e noradrenalina, ma una recente revisione Cochrane nel complesso ha ritenuto i loro potenziali effetti collaterali superiori ai potenziali benefici. Ha però ammesso che in alcuni pazienti possano dare sollievo dai sintomi e una buona tollerabilità. Un riassunto commentato degli esiti del documento Cochrane è stato pubblicato sul Journal of Musculoskeletal and Neuronal Interactions (JMNI).

I pazienti che soffrono di fibromialgia fanno spesso uso degli inibitori del reuptake della serotonina e noradrenalina, ma una recente revisione Cochrane nel complesso ha ritenuto i loro potenziali effetti collaterali superiori ai potenziali benefici. Ha però ammesso che in alcuni pazienti possano dare sollievo dai sintomi e una buona tollerabilità. Un riassunto commentato degli esiti del documento Cochrane è stato pubblicato sul Journal of Musculoskeletal and Neuronal Interactions (JMNI).

Anche se la comprensione della patogenesi della fibromialgia è migliorata, questa condizione rappresenta ancora una sfida sia per gli operatori sanitari che per i pazienti. I fibromialgici lamentano non solo un dolore diffuso cronico e debilitante, ma anche affaticamento, problemi legati al sonno e frequenti episodi depressivi. Le difficoltà funzionali, come le limitazioni nello svolgere molte attività, si traducono in disabilità significative e in una riduzione della qualità della vita correlata alla salute (HRQoL).

Al momento non esiste una cura specifica per questa sindrome, che viene trattata con metodi farmacologici e non, con lo scopo comune di alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita dei pazienti. Tra i farmaci si fa spesso ricorso agli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI), anche se le linee guida EULAR del 2017 forniscono una raccomandazione solo debole per il loro uso (hanno valutato solo duloxetina e milnacipran), motivata dai limitati effetti su dolore, sonno e disabilità e poco/nessun effetto sulla fatigue.

La serotonina e la noradrenalina sono sostanze chimiche prodotte dal corpo umano, coinvolte nella regolazione del dolore, del sonno e dell'umore. Nelle persone con fibromialgia sono state segnalate basse concentrazioni di serotonina. Gli inibitori del loro reuptake sono una classe di antidepressivi che aumentano la concentrazione dei due neurotrasmettitori nel cervello.

Una recente revisione Cochrane ha affrontato la terapia con SNRI negli adulti, prendendo in considerazione anche desvenlafaxina e venlafaxina in aggiunta a duloxetina e milnacipran, esaminando i risultati su dolore, impressione globale del paziente, affaticamento, problemi di sonno e HRQoL, così come il profilo di sicurezza e tollerabilità.

Benefici non entusiasmanti
Dopo aver valutato 18 studi per un totale di quasi 8mila pazienti fibromialgici, gli autori della revisione hanno rilevato che:
  • Gli SNRI duloxetina e milnacipran hanno mostrato un beneficio clinicamente rilevante rispetto al placebo nel miglioramento globale percepito dal paziente, che è risultato molto/molto migliorato nel 52% dei soggetti trattati rispetto al 29% con il placebo.
  • Duloxetina e milnacipran hanno anche mostrato un beneficio clinicamente rilevante rispetto al placebo nel sollievo dal dolore riferito dal paziente del 30% e oltre, ma non per una riduzione del dolore del 50% o più. Entrambi hanno evidenziato un beneficio clinicamente rilevante rispetto al placebo nel ridurre l'intensità media del dolore, la dolorabilità e la disabilità. Desvenlafaxina non è invece stata superiore al placebo nel ridurre l'intensità media del dolore.
  • Duloxetina e milnacipran non hanno fatto meglio del placebo nel ridurre la fatigue e la depressione e nel migliorare la HRQoL e i disturbi cognitivi, come anche nel diminuire i problemi di sonno o ansia.
  • Nessuna differenza tra desvenlafaxina e placebo (basato su un piccolo studio) o duloxetina e desvenlafaxina (sulla base di due studi che utilizzano L-carnitina o pregabalin come comparatori attivi) in termini di efficacia, sicurezza e tollerabilità.
  • Nessuna differenza tra duloxetina, milnacipran o desvenlafaxina e placebo per quanto riguarda gli eventi avversi gravi.

Le conclusioni degli autori
Gli autori hanno concluso che gli SNRI duloxetina e milnacipran non si sono dimostrati superiori al placebo nell’alleviare il dolore del 50% o più, nel ridurre la fatigue, nel migliorare l'HRQoL e i problemi legati al sonno. Hanno invece evidenziato un beneficio clinicamente rilevante nel ridurre il dolore del 30% o più e nel miglioramento complessivo buono/molto buono nella percezione del paziente.

Considerati gli eventi avversi, i potenziali benefici di questi farmaci sono stati giudicati inferiori ai loro potenziali danni. Nonostante questo, per una minoranza di malati il loro uso potrebbe comportare dei vantaggi sostanziali in termini di sollievo dai sintomi e una buona tollerabilità.

Quali implicazioni nella pratica clinica?
Gli autori della revisione fanno alcune raccomandazioni rivolte ai pazienti e ai medici:

Per i pazienti: duloxetina e milnacipran possono produrre un sollievo significativo dai sintomi con una buona tollerabilità solo in una minoranza di pazienti; la loro assunzione rischia di essere interrotta per mancanza di benefici sostanziali sui sintomi e/o per via degli eventi avversi.

Per i medici: se i medici considerano una terapia a base di duloxetina o milnacipran, è importante che discutano con i loro pazienti i potenziali benefici e i rischi legati al loro impiego, così come le controindicazioni tra cui il consumo concomitante di alcol e di inibitori delle monoaminossidasi, il glaucoma ad angolo chiuso non controllato o il danno epatico cronico. È necessario fare attenzione a possibili condizioni indesiderate come la sindrome da serotonina o da interruzione, aumento della pressione sanguigna, sanguinamento anomalo, ritenzione urinaria, epatotossicità e suicidio. Si raccomanda inoltre che prima di iniziare il trattamento vengano definiti insieme ai pazienti degli obiettivi realistici della terapia.

Per i responsabili politici: la minoranza di persone con fibromialgia che beneficiano di questi farmaci può essere considerata sufficientemente rilevante, a patto che si tenga in debita considerazione la possibilità di cambiare terapia o sospendere il trattamento

Bibliografia

Grubišić F. Are serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors effective, tolerable, and safe for adults with fibromyalgia? A Cochrane Review summary with commentary. J Musculoskelet Neuronal Interact 2018; 18(4):404-406

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