Dolore

Gestione del dolore da cancro nei bambini, quanto si può fare ancora?

Un recente lavoro di revisione sistematica della letteratura ha fatto il punto sulla gestione del dolore in pazienti pediatrici con cancro. Lo studio ha messo in evidenza l’importanza degli analgesici nella terapia farmacologica ma anche il ruolo fondamentale dell’educazione del paziente e della famiglia nella gestione del problema.

Tale lavoro è stato pubblicato sulla rivista Critical Review in Oncology Hematology e ha coinvolto due luminari italiani del settore, il Prof. Sebastiano Mercadante e il Prof. Antonello Giarratano.

Il dolore nei bambini con cancro è il disagio più grande che ricorre nell’89% di questi piccoli pazienti, in genere, nello stadio avanzato della malattia. Spesso non è trattato in maniera adeguata per scarsa esperienza e paura infondata del trattamento con analgesici. Di frequente, le raccomandazioni nella gestione della situazione nel bambino derivano non da studi appropriati ma dall’esperienza nell’adulto traslata nei piccoli.

Il Prof. Sebastiano Mercadante, Primario del Reparto di Terapia del dolore dell’Ospedale la Maddalena, Centro Oncologico di III livello di Palermo e il Prof. Antonello Giarratano, Direttore dell’Unità di Anestesiologia dell’Università di Palermo hanno analizzato la letteratura sull’argomento dal 2004 al 2013 selezionando un totale di 13 lavori scientifici che forniscono dati clinici nuovi su un minimo di 10 pazienti.

In totale sono stati considerati 935 bambini di cui 706 erano stati trattati in maniera soddisfacente seguendo le indicazioni della WHO e con pochi effetti collaterali.
Nel dettaglio, uno studio ha analizzato l’efficacia e la sicurezza dalla buprenorfina transdermica. I risultati dello studio hanno mostrato che 11 pazienti (68.75%) hanno risposto alla terapia dopo 2 settimane di trattamento con miglioramento della qualità della vita compresa la qualità del sonno, l’alimentazione, il coinvolgimento in attività e nel gioco, il linguaggio e il pianto in un periodo di 60 giorni di studio e senza effetti avversi di rilievo.

Gli studi sul fentanyl hanno dimostrato un buon controllo del dolore senza dover ricorrere ad altri trattamenti farmacologici. Il sollievo dal dolore ha comportato anche miglioramento dei parametri clinici e la soddisfazione dei pazienti, senza effetti collaterali gravi. Uno studio multicentrico del 2005 ha anche analizzato l’effetto del fentanyl transdermico su questi pazienti, dimostrando sicurezza e tollerabilità. Nel caso di pazienti che sono passati dalla somministrazione orale a quella transdermica di tale molecola è stato visto miglioramento del punteggio dell’intensità del dolore e della qualità della vita ma anche un’alta percentuale di interruzione della terapia per effetti collaterali (9.5%) e altri motivi.

Il cambio di terapia da un oppioide ad un altro è stato analizzato in due studi retrospettivi; in uno studio,17 pazienti che erano passati al metadone hanno avuto miglioramento dell’analgesia. In un secondo studio, i pazienti in cui l’oppioide veniva sostituito perché inefficace o per effetti collaterali hanno richiesto, nel 23% dei casi, 2 rotazioni e hanno mostrato miglioramento degli eventi avversi nel 90% dei casi; il fallimento nella rotazione si è avuto quando la morfina era sostituita al fentanyl. Il Prof. Mercadante ai microfoni di Pharmastar ha spiegato come la rotazione degli oppioidi riesca ad ottimizzare il farmaco per quel tipo di paziente in modo da riuscire a ottenere una terapia personalizzata e che quindi agisce meglio su quello specifico soggetto. Purtroppo esistono poche evidenze scientifiche sul bambino.

Altro farmaco utilizzato in tale tipo di dolore è la ketamina; questa molecola apporta miglioramento nel controllo del dolore con effetto di risparmio dell’oppioide utilizzata a dosi subanestetiche.

Infine, tecniche quali l’epidurale e il blocco del nervo periferico, migliorano il punteggio del dolore in pazienti con cancro avanzato.
Nonostante questi studi mostrino come diversi farmaci analgesici siano efficaci nella gestione del dolore nel bambino, nella realtà c’è un controllo subottimale. Come sottolineano gli autori del lavoro, nei protocolli di trattamento dei bambini con cancro andrebbero inseriti i principi enunciati dalla WHO che prevedono l’utilizzo della scala analgesica proposta dalla WHO, una dose escalation dell’oppioide, l’uso di analgesici adiuvanti e l’uso anche di metodi non farmacologici per il controllo del dolore. Ad oggi, in realtà, non esistono evidenze scientifiche sulle strategie da utilizzare nella gestione del dolore da cancro nel bambino e le raccomandazioni si basano sulla poca esperienza su un numero limitato di farmaci e spesso riflettono le opinioni di esperti del settore.

Il Prof. Mercandate ha evidenziato come la guarigione dei bambini malati di cancro dipenda molto dalla tipologia della malattia, infatti, la maggior parte delle forme ematologiche classiche tendono alla guarigione mentre nel caso dei tumori solidi la situazione è alquanto diversa. C’è da sottolineare, ha aggiunto il professore, anche una scarsa esperienza sulle cure palliative e terapia del dolore da parte dei medici di base. Questa poco conoscenza influenza anche le pubblicazioni in merito, infatti, fin quando pochi pediatri si occuperanno di tale argomento, come pure del dolore procedurale, non si avranno sviluppi di nuovi studi in letteratura.

La letteratura sull’argomento resta carente e i pochi studi sono stati effettuati su campioni di piccola dimensione ed alcune problematiche, come la gestione del breakthrough pain, non sono mai state valutate in questa popolazione. Ad oggi ci sono diverse cure, ha enunciato Mercadante, ma la prognosi della malattia non cambia; quello che cambia è la sopravvivenza che ovviamente si allunga temporalmente accompagnata, però, da continui trattamenti che non consentono una qualità di vita ottimale.

Inoltre, alcune preparazioni farmacologiche su cui è stata dimostrata efficacia e sicurezza non possono essere utilizzate per mancata disponibilità; questo è il caso della morfina orale a lunga azione che sarebbe l’ideale nel controllo del dolore pediatrico oncologico e ematologico ma commercialmente c’è carenza del giusto dosaggio. L’utilizzo di oppioidi trandermici è un approccio terapeutico adatto ai bambini poiché consente di evitare il disagio delle somministrazioni intravascolari ma anche di quelle orali; inoltre, il cerotto può essere tagliato per avere la giusta dose di farmaco. Anche il cambio di oppioide è un sistema per migliorare l’efficacia delle terapie ma soprattutto per evitare gli effetti collaterali ma mancando dati prospettici questo tipo di approccio terapeutico è poco utilizzato.

In conclusione, i farmaci analgesici restano “la pietra angolare” della terapia, come la definiscono gli stessi autori, anche se mancano studi clinici su un ampio campione essendo, fortunatamente, il numero di bambini con cancro non sufficientemente ampio per supportare uno studio clinico controllato in un singolo Istituto ed essendoci problemi etici e morali sull’effettuazione di studi clinici nel bambino.

Emilia Vaccaro

Mercadante S, Giarratano A. Pharmacological management of cancer pain in children. Crit Rev Oncol/Hematol (2014)
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