Gestione del dolore lombare nelle cure primarie, ecco cosa dicono le lineeguida americane ed inglesi

Dolore

Come si gestisce il dolore lombare acuto e cronico a livello di cure primarie? A questa domanda hanno cercato di rispondere due lineeguida americane ed inglesi che hanno sottolineato l'importanza di determinare la causa che genera questo dolore per poi applicare il trattamento adatto. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su CMAJ ha riassunto queste indicazioni e noi abbiamo evidenziato i punti principali.

Come si gestisce il dolore lombare acuto e cronico a livello di cure primarie? A questa domanda hanno cercato di rispondere due lineeguida americane ed inglesi che hanno sottolineato l’importanza di determinare la causa che genera questo dolore per poi applicare il trattamento adatto. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su CMAJ ha riassunto queste indicazioni e noi abbiamo evidenziato i punti principali.

Innanzitutto dal punto di vista diagnostico gli autori sottolineano che la maggior parte dei dolori lombari con o senza dolore radicolare o claudicatio neurogena non richiedono imaging diagnostico immediato e può essere gestito a livello di cure primarie.
A tutti i pazienti con dolore lombare non specifico devono essere offerte informazioni sulla natura del dolore lombare, oltre che rassicurazioni sul probabile basso rischio di gravi patologie di base e una consulenza sull’autogestione basata sull'evidenza.

Nei pazienti con dolore lombare acuto che non rispondono a una prima gestione iniziale, o che sono ad alto rischio di basso esito con uno strumento di screening prognostico validato, possono trarre beneficio dai trattamenti non farmacologici per alleviare il dolore, come il calore, massaggio o manipolazione spinale.

Per i pazienti con dolore lombare persistente senza una conclamata patologia, potrebbe essere di beneficio trattamenti non farmacologici per alleviare il dolore, come programmi di esercizio, terapia comportamentale cognitiva, riduzione dello stress, manipolazione spinale, agopuntura o programmi di riabilitazione multidisciplinare.

Per i pazienti con dolore lombare persistente, è necessario ricorrere al trattamento farmacologico.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono le uniche opzioni farmacologiche approvate da entrambe le recenti linee guida.
Una revisione sistematica ha mostrato prove di alta qualità (cinque studi randomizzati, n = 814) che i FANS forniscono un piccolo effetto sul dolore rispetto al placebo in pazienti con dolore lombare acuto (differenza media 6,4 punti su una scala di 100 punti, 95% CI 2,5-10,3).

I danni generati dai FANS sono ben noti; la linea guida americane hanno evidenziato prove di qualità moderata (10 RCT) relative a un aumento del rischio di eventi avversi come dolore addominale, sanguinamento gastrointestinale e bruciore di stomaco (RR 1,35, IC 95% 1,09-1,68) .
Le opzioni farmacologiche raccomandate di seconda linea, in aggiunta ai FANS, includono rilassanti muscolari scheletrici.

Una review che ha valutato l'efficacia e la tollerabilità dei rilassanti muscolari ha commentato prove di buona qualità (cinque RCT, n=496) che i rilassanti muscolari forniscono sollievo dal dolore clinicamente significativo in pazienti con dolore lombare acuto (circa 20 punti su una scala di 100 punti) rispetto al placebo.

Tuttavia, le linee guida statunitensi citano i seguenti rischi nell’utilizzo di rilassanti muscolari basati su dati emersi da otto studi randomizzati: aumento del rischio di capogiri, sonnolenza e sedazione (RR 1.50, IC 95% 1.14-1.98). Tali danni sono particolarmente rilevanti per alcuni gruppi con low back pain (ad esempio, gli anziani).

Per quanto riguarda il dolore acuto persistente l'unica opzione farmacologica approvata da entrambe le recenti linee guida per il dolore persistente lombare è l'uso di FANS. In particolare gli effetti dei FANS in
pazienti con dolore lombare persistente derivano da una revisione di sette RCT (n=2277) in cui viene evidenziato che trattamenti per breve periodo con FANS hanno un piccolo effetto sul dolore rispetto al placebo (differenza media 11.1 punti su una scala di 100 punti, 95% CI 8.4-13.8) .

I FANS dovrebbero essere limitati a trattamento di breve durata, meno di due settimane in pazienti accuratamente selezionati con un favorevole profilo di rischio nefrovascolare e gastrointestinale, dato i loro potenziali danni.
Le linee guida UK suggeriscono un monitoraggio continuo dei fattori di rischio per i pazienti che assumono FANS e considerare la gastroprotezione.

Entrambe le linee guida specificano che i FANS dovrebbero essere usati per il minor tempo possibile.
Viene scoraggiato l’uso di paracetamolo, antidepressivi triciclici e benzodiazepine nella gestione del dolore alla schiena persistente. A differenza del dolore acuto, non ci sono prove sufficienti per supportare l'uso di rilassanti muscolari per il mal di schiena persistente e dagli inglesi viene anche sconsigliato l’uso degli oppioidi mentre gli americani li consigliano come ultima opzione.

Per quanto concerne il dolore radicolare e della claudicatio neurogena le linee guida recenti differiscono nelle loro raccomandazioni sulla gestione farmacologica. Entrambe le linee guida approvano l'uso di oppioidi come farmaci di salvataggio o quando le opzioni non farmacologiche non hanno successo, ma le linee guida divergono nella loro approvazione dei farmaci per il dolore neuropatico.

Ad esempio, le linee guida statunitensi non hanno approvato anticonvulsivanti per il dolore radicolare, mentre la linea guida UK indirizzano alle loro raccomandazioni sulla gestione farmacologica del dolore neuropatico in impostazioni non specialistiche, che hanno approvato l'uso di alcuni anticonvulsivanti (per esempio, pregabalin e gabapentin per gestire il dolore neuropatico).

Due piccoli RCT (n=143) su gabapentin e un RCT di alta qualità (n=209) su pregabalin hanno trovato che questi farmaci erano inefficaci per i pazienti con dolore lombare radicolare.
Sono state trovate prove limitate sulle opzioni farmacologiche efficaci per i pazienti con claudicatio neurogena: una revisione Cochrane ha rilevato evidenza di qualità da bassa a molto bassa sull'efficacia di un analogo delle prostaglandine (limaprost alfadex) rispetto a un FANS (un RCT, n=79), gabapentin rispetto al placebo (un RCT, n=55) e vitamina B12 rispetto a terapia conservativa (un RCT, n=152).

In conclusione, le linee guida inglesi ed americane per il controllo del dolore acuto e cronico lombare per i medici di medicina generale suggeriscono di provare un approccio non farmacologico. Nel caso di inefficacia e dolore persistente passare all’uso di FANS e come ultima opzione gli oppioidi deboli.

Traeger A et al., Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ. 2017 Nov 13;189(45):E1386-E1395. doi: 10.1503/cmaj.170527.

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