Un nuovo report pubblicato sulla rivista Pediatrics fornisce una sintesi aggiornata delle modalità di gestione più efficace del dolore pediatrico nei Dipartimenti di Emergenza.

“Miglioramenti tangibili nel riconoscimento e trattamento del dolore pediatrico hanno portato ad un mutato approccio alla gestione del dolore nei pazienti acuti e in quelli pediatrici traumatizzati” scrivono gli autori all’inizio del report. Ad esempio essi notano come vi siano studi che mostrano come i clinici siano oggi più propensi a dispensare farmaci oppiacei nei pazienti pediatrici con frattura.

Ciò nonostante, riconoscono come il trattamento di questi pazienti in Medicina d’Urgenza non sia ancora ottimale. “I bambini ammessi nei reparti di Medicina d’Urgenza presentano spesso una costellazione di sintomi in assenza di una diagnosi finale; sono spesso sconosciuti al medico che li visita, mostrano uno spettro ampio di problemi di natura medica o chirurgica ed improbabile che siano a digiuno al loro arrivo in reparto – scrivono gli autori del report. -  Questi fattori rendono più complicato il processo di valutazione e di selezione dell’analgesico più appropriato”.

La presenza  di uno specialista pediatra dislocato in Medicina d’Urgenza potrebbe facilitare l’aiuto ai pazienti pediatrici (e alle loro famiglie) nella gestione del dolore. Questi specialisti, infatti, potrebbero essere d’aiuto nel rassicurare i piccoli pazienti, rispondere alle loro domande su quello che succede in un reparto di Medicina d’Urgenza, agevolando il supporto parentale al piccolo paziente. Inoltre, la presenza di uno specialista in Pediatria potrebbe esse utile nell’istruire il personale dello staff di reparto ad adottare tecniche diversive (bolle di sapone o girandole) per distrarre i bambini prima e durante l’esecuzione di procedure mediche dolorose.

E’ oggetto di discussione se ai parenti del paziente pediatrico ricoverato debba essere permesso, ma non richiesto, di essere presenti durante l’esecuzione di procedure mediche dolorose. A tal riguardo gli estensori del report ritengono che il coinvolgimento di un parente in questo frangente potrebbe avere un effetto benefico sul bambino in termini di riduzione dell’ansia, anche se non esistono dati certi in merito.

Molto problematica risulta essere la valutazione della sensazione di dolore, data la natura soggettiva di questa esperienza sensoriale che potrebbe variare anche in risposta a fattori sociali, psicologici e basati sull’esperienza. Gli estensori del report, a tal riguardo, scrivono che, a partire dai tre anni, è possibile l’impiego di alcune scale empiriche per l’autovalutazione del dolore (scala FACES, Wong-Baker Faces o VAS). Per valutare l’entità del dolore neonatale, gli autori del report raccomandano l’impiego della Neonatal Infant Pain Scale, mentre per i lattanti, i bambini in età prescolare  e per quelli con deficit cognitivo suggeriscono la scala FLACC.

In merito al trattamento del dolore periprocedurale, gli autori del report suggeriscono un impiego proattivo di anestetici topici. Preparazioni topiche in crema a base di lidocaina 4% sono in grado di indurre anestesia in circa 30 minuti mentre l’impiego di sistemi attivati con il calore possono ridurre la latenza del tempo di insorgenza dell’effetto anestetico a 10-20 minuti. Gli anestetici topici, oltre ad abbassare la sensazione di dolore, si associano ad una migliore accuratezza dello svolgimento delle procedure mediche in quanto tendono a ridurre i movimenti involontari del bambino. E’ recente l’introduzione di un dispositivo vibrante che, una volta applicato su un panno freddo, potrebbe abbattere il dolore da iniezione.

L’anestesia per la riparazione di ferite da lacerazione utilizza, oltre alle opzioni sopramenzionate, altre possibilità di trattamento. “Alcune combinazioni topiche anestetico/vasocostrittore quali lidocaina, epinefrina e tetracaina, che possono essere realizzate in farmacia ospedaliera come preparazioni liquide o in gel, forniscono in 20-30 minuti un’eccellente anestesia nel trattamento delle ferite - scrivono gli estensori del report”.

Nella gestione del dolore neonatale, gli autori scrivono che l’impiego degli anestetici topici è sicuro ed efficace, ma va attentamente scelta la dose.

Studi recenti hanno dimostrato che la somministrazione di una soluzione di sucrosio (dal 12% al 25%) può aiutare a ridurre la situazione di stress neonatale durante l’esecuzione di procedure mediche dolorose. “E’ stato dimostrato che il sucrosio riduce la risposta a stimoli algogeni nei neonati, come le iniezioni, come pure si riducono gli episodi ripetuti di pianto durante il cambio del pannolino – scrivono gli estensori del report”. Anche l’uso del ciuccio, con o senza sucrosio, sembra ridurre lo stress neonatale.

L’impiego di farmaci sedativi ipnotici potrebbe essere necessario nel ridurre il dolore e lo stress associato all’esecuzione di procedure mediche nei reparti di Medicina d’urgenza. “Alcuni medici afferenti a questi reparti stanno aumentando il ricorso all’impiego di farmaci ad emivita breve quali il propofol, da solo o in combinazione con ketamina, per la sedazione dei bambini sottoposti a procedure mediche d’urgenza. – scrivono gli autori del lavoro. – Se impiegati secondo protocolli stabiliti, questi farmaci, usati in combinazione, sono sicuri”.

Alcuni clinici, invece, sono esitanti nel somministrare farmaci analgesici nei pazienti pediatrici con dolore addominale. A tal riguardo, gli estensori del report sono rassicuranti: “E’ stato dimostrato che la loro somministrazione non ostacola la valutazione di questa tipologia di paziente e pertanto non dovrebbe essere sospesa”.

Fein JA, Zempsky WT, Cravero JP and The Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. Published online October 29, 2012 (doi: 10.1542/peds.2012-2536)