Un bilancio a metà tra il positivo e il negativo: è quanto emerge dalla discussione sul crescente ricorso agli oppioidi nella terapia del dolore affrontata dagli esperti intervenuti a Firenze in occasione del congresso Pain in Europe VIII della Federazione Europea di medicina del dolore (European Pain Federation EFIC), un’occasione di confronto sui più recenti sviluppi per gli oltre 4.000 partecipanti provenienti da tutto il mondo. Al miglioramento dell’assistenza al paziente, che rappresenta un chiaro beneficio, fanno però da contraltare cifre allarmanti che evidenziano grandi disparità nell’accesso a questi farmaci. Inoltre, studi correnti indicano, in alcuni casi, un’eccessiva facilità di prescrizione senza riguardo per i possibili effetti indesiderati e il rischio di abuso.

Aumenta il consumo ma restano le disparità di accesso
«Oggi, rispetto al 1990, le prescrizioni di oppioidi, una classe di antidolorifici molto efficaci, sono aumentate di 7,5 volte.  Negli ultimi 20 anni il consumo mondiale di oppioidi ha subito un aumento vertiginoso passando da 7,67 mg a 58,11 mg pro capite. Per molto tempo questi farmaci sono stati considerati tabù in quanto generano dipendenza. Oggi però la medicina e la politica sanitaria hanno palesemente riconosciuto il loro beneficio nella gestione dei casi gravi di dolore cronico», ha dichiarato il presidente EFIC, Prof. DDr. Hans Georg Kress (Vienna, Austria).

Tuttavia, come risulta a una prima analisi della statistica globale, non tutti i pazienti con dolore cronico nel mondo possono ricorrere all’azione antidolorifica di questi potenti analgesici. Nella stessa regione OMS Europa si rilevano grandi lacune assistenziali: tra il 1990 e il 2010 il consumo di oppioidi è salito da 9,21 a 135,11 mg pro capite, il che equivale a un aumento di quasi 15 volte. Eppure, a guardare al di là della media statistica si notano eclatanti differenze tra i vari paesi. Mentre nel 2010 nei tre paesi europei con il più alto tasso di consumo di oppioidi sono stati raggiunti rispettivamente 469,79 mg (Danimarca), 413,40 mg (Austria) e 375,98 mg (Germania) pro capite, in altri paesi non erano disponibili neppure i preparati di uso più comune impiegati nella gestione del dolore oncologico. In paesi come il Kazakistan o il Tagikistan l’uso di questi analgesici è pressoché inesistente (rispettivamente 0,05 mg e 0,04 mg per abitante). Tra gli stati-membri UE, Polonia (33,08 mg/abitante), Lituania (38,43 mg/abitante) e Lettonia (24,90 mg/abitante) sono risultate i fanalini di coda. «In questi paesi emerge una situazione di sotto-trattamento che la politica sanitaria non può più ignorare perché condanna milioni di persone a una vita di sofferenze. Un fatto inaccettabile sia dal punto di vista medico che dal punto di vista etico», ha rimarcato il Prof. Kress.

Il farmaco più indicato per ogni paziente
Al contempo il Prof. Kress ha consigliato di non prestare attenzione solo alla quantità nella prassi prescrittiva: «Su questa tendenza verso un maggiore consumo di oppioidi occorre assolutamente fare dei distinguo. Gli oppioidi non sono esenti da effetti indesiderati, pertanto dovrebbero essere prescritti solo ai pazienti che rispondono bene alla terapia, che possono trarne beneficio nel lungo periodo e per i quali altre possibilità terapeutiche sono risultate inefficaci». Oltre ai più noti effetti indesiderati quali stipsi, nausea o secchezza delle fauci, gli oppioidi possono provocare una serie di altre reazioni, talvolta sottostimate, non da ultimo perché penetrano nel sistema ormonale e sono implicati nei processi metabolici. Questi dati sono avallati anche da uno studio spagnolo (EFIC Abstract Ferri et al) presentato al congresso EFIC: oltre il 40% dei pazienti con dolore cronico che vi hanno preso parte lamentava effetti indesiderati come nervosismo e disturbi della libido, più del 30% soffriva di insonnia o depressione.  Secondo un altro studio internazionale (EFIC Abstract Stannard et al), anch’esso presentato al congresso EFIC, molti dei pazienti in terapia con oppioidi non traggono alcun beneficio clinico.

Evitare un potenziale abuso
Negli ultimi anni, parallelamente all’aumento delle prescrizioni di oppioidi è sorto un altro problema: l’abuso di questi farmaci. «Un problema che acquista carattere di virulenza soprattutto in America del Nord e in Australia, perché lì l’uso di oppioidi è meno regolamentato che in Europa. Nel nostro continente l’accesso a questi farmaci è severamente disciplinato da speciali formulari o registri di sostanze che causano dipendenza», ha spiegato il Prof. Kress. Una soluzione ragionevole potrebbe consistere nell’accertare, già all’inizio della terapia, l’eventuale rischio di abuso nei singoli casi. «Un recentissimo studio italiano (EFIC Abstract Ferrari et al), dopo aver dimostrato l’affidabilità prognostica di determinati questionari, raccomanda una valutazione dello stato psichico dei pazienti prima di prescrivere loro degli oppioidi», ha spiegato il presidente EFIC.

Uno studio norvegese (EFIC Abstract Fredheim et al) su oltre 17.000 pazienti, presentato al congresso EFIC, ha dimostrato che non sempre ai soggetti idonei viene prescritta una terapia a lungo termine a base di oppioidi: «Nell’arco di 5 anni il 34% dei partecipanti a questo studio ha più che raddoppiato la dose di oppioidi. È allarmante il fatto che nella terapia a lungo termine l’aumento della dose di oppioidi sia un fenomeno diffuso e che dosi elevate si accompagnino sempre a un forte consumo di benzodiazepine (sedativi) che sono sostanze che causano dipendenza», dichiara il Prof. Kress.  Ciò è tanto più preoccupante perché anche uno studio danese (EFIC Abstract Hojsted et al) ha evidenziato una correlazione tra il dolore cronico e l’assunzione di oppioidi e benzodiazepine associandola a determinati fattori di rischio.

Linee guida per il medico di medicina generale
«Come organizzazione professionale europea, il nostro compito è promuovere una soluzione razionale che ponga rimedio a una drammatica situazione sottoassistenziale, a un eccesso di prescrizioni e all’abuso di queste sostanze. Non possiamo fare di tutta l’erba un fascio: una situazione di abuso in alcuni paesi non può condurre all’imposizione di restrizioni a livello globale in quanto si creerebbero degli ostacoli insormontabili per i pazienti che hanno bisogno urgentemente di assumere oppioidi per tenere sotto controllo il dolore», ha sottolineato il presidente EFIC. In tal senso si potrebbe sottoporre a screening i pazienti con dolore cronico per verificare se rispondano alla terapia con oppioidi senza sviluppare importanti effetti indesiderati o se piuttosto siano esposti a un rischio latente di dipendenza e abuso.

Al riguardo il presidente EFIC ha fatto specifico riferimento a uno studio britannico presentato durante i lavori del congresso (EFIC Abstract Singh et al), dal quale è emerso che soprattutto i medici di medicina generale sentono l’esigenza di chiare linee guida terapeutiche e di materiale informativo per i pazienti più adatto al target e ritengono che «i contratti terapeutici per il trattamento con oppioidi» potrebbero essere una soluzione percorribile per la gestione del dolore cronico.

Fonti: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin-Madison: Opioid Consumption Data. http://www.painpolicy.wisc.edu/opioid-consumption-data; EFIC-Abstract Stannard et al, Opioid use for persistent pain: a 21st  century perspective“; EFIC Abstract Ferrari et al, Risk assessment of opioid misuse in Italian chronic non-cancer pain using the pain medication questionaire (PMQ); EFIC Abstract Fredheim et al, A pharmacoepidemiological cohort study of subjects starting strong opioids for non-malignant pain – a study from the Norwegian prescription database; EFIC Abstract Hojsted et al, Addictive behavior related to opioid use for chronic pain; EFIC Abstract Ferri et al, Effectiveness and safety of long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain; EFIC Abstract Singh et al, Good practice in opioid prescribing: a survey based on British Pain Society Guidelines (PRESCRIBERS)