Iniezioni epidurali di steroidi, raccomandazioni contro i danni neurologici

Dolore
Il rischio di rari, ma potenzialmente gravi, danni neurologici da iniezioni epidurali di steroidi (ESIS) può essere notevolmente ridotto se anestesisti e altri medici seguono specifiche alcune misure di sicurezza. Questo è quanto riportato in un articolo pubblicato sulla rivista Anestesiology e che deriva da un panel di consenso che rappresenta 13 organizzazioni mediche in collaborazione con l’Fda.

Le iniezioni di corticosteroidi per via epidurale sono un trattamento comune per il dolore causato da ernia del disco radicolare intervertebrale, stenosi spinale, e altri disturbi. Queste iniezioni sono associate a una serie di complicazioni minori ed effetti collaterali, come esacerbazione del dolore, reazione vasovagale, mal di testa e puntura durale accidentale che non comportano alcun danno permanente.
Raramente si sono verificate lesioni neurologiche catastrofiche, tra cui ictus e lesioni del midollo spinale, a volte anche decesso.

Per cercare di rispondere a questo problema è stato creata una collaborazione tra la Safe Use Initiative dell’Fda, un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti e 13 società di specialisti delle parti interessate.

L'obiettivo di questa collaborazione è stato quello di esaminare le prove esistenti in materia di complicanze neurologiche associate con iniezioni di corticosteroidi epidurali e produrre un documento di consenso con considerazioni procedurali cliniche volte a migliorare la sicurezza di queste iniezioni.
Rappresentanti dell’Fda hanno aiutato a convocare e facilitare gli incontri senza partecipare attivamente alle delibere o al processo decisionale.

Sono state così prodotte 17 considerazioni cliniche volte a migliorare la sicurezza. Sono state emesse considerazioni cliniche specifiche per l'esecuzione di iniezioni transforaminali e interlaminari, compreso l'uso di steroidi non-particulato, considerazioni anatomiche, e l'uso di una guida radiografica secondo prove scientifiche esistenti per ogni esame clinico.

Gli esperti coinvolti nel panel hanno dichiarato: "Riconosciamo che le lesioni neurologiche gravi possono e si verificano durante le iniezioni epidurali di steroidi. L'incidenza reale è sconosciuta, ma iniezioni epidurali di steroidi sono comuni e le relazioni con queste lesioni neurologiche sono rare.
Lo scopo di questo sforzo multidisciplinare è stato quello di esaminare le prove disponibili e assemblare le migliori considerazioni cliniche per ridurre o eliminare queste lesioni”.

I membri del gruppo rappresentano una vasta gamma di specialisti, tra cui anestesisti, specialisti di medicina del dolore, chirurghi ortopedici, radiologi interventisti e specialisti di medicina fisica e della riabilitazione.

Delle 17 raccomandazioni specifiche, 10 sono state accettate da tutte e 13 le organizzazioni.

Ad esempio, tutti i gruppi hanno concordato quanto segue: gli operatori devono indossare maschere e guanti sterili durante la procedura; tutte le iniezioni cervicali e interlaminari devono essere effettuate sotto la guida di immagini;  Infiltrazioni epidurali di steroidi (ESI) cervicale interlaminare sono raccomandate dalla vertebra C7 a T1, ma preferibilmente non supra al C6-C7.

Gli esperti hanno anche convenuto che non deve essere eseguita nessuna ESI cervicale interlaminare a qualsiasi livello segmentale senza garantire, tramite studi di imaging, che ci sia sufficiente spazio epidurale per il posizionamento dell'ago, e il medico curante deve fare la scelta definitiva di una tecnica interlaminare o transforaminale pesando rischi e benefici potenziali, con ogni tecnica per un determinato paziente.

Altre raccomandazioni hanno ottenuto l’accordo di almeno 11 delle 13 organizzazioni.

Sebbene l’uso iniziale di desametasone steroide non particolato in iniezioni lombare transforaminali è stato consigliato (11 su 13 voti), i rappresentanti hanno convenuto all'unanimità che ci possano essere casi in cui gli steroidi particolati potrebbero essere utilizzati in questo contesto; per esempio, prendere in considerazione uno steroide particolato quando un dato paziente non è migliorato dopo il trattamento iniziale con steroidi non particolati.

Due organizzazioni non sono riuscite ad avere il consenso se ESI interlaminare cervicale e lombare può essere eseguita senza mezzo di contrasto nei pazienti con allergia al contrasto o reazioni anafilattiche.
Nel complesso, tuttavia, le raccomandazioni riflettono una forte opinione della maggioranza sulle pratiche cliniche ottimali.

In un editoriale di accompagnamento, Brian Thomas Bateman e Gary J. Brenner del Dipartimento di Anestesia, Critical Care e Medicina del Dolore presso il Massachusetts General Hospital di Boston, richiedono una ricerca sulle cause e sulla prevenzione di lesioni associate alle ESI: “Le dichiarazione di consenso da parte del gruppo di lavoro è un importante passo in avanti per la medicina del dolore, è pero’ essenziale eseguire studi che meglio chiariscono i rischi di ESI, per perfezionare ulteriormente i suggerimenti del gruppo”.

Nell’editoriale è specificato che: "Il  numero annuo di iniezioni epidurali eseguite è quasi raddoppiato dal 2000. Nel solo 2012 ci sono stati oltre 2 milioni di domande per ESI presentate per Medicare (programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti)".

Tuttavia, la reale incidenza delle complicanze catastrofiche è sconosciuto, perché non sono stati fatti studi prospettici.

Gli editorialisti chiedono una migliore comprensione dei fattori che possono contribuire al rischio di gravi lesioni neurologiche da ESI, come i fattori specifici del paziente, farmacologici, tecnici: "Abbiamo bisogno di capire anche l'effetto sul rischio di fondo e della formazione dei medici che eseguono tale procedura, in particolare il numero di praticanti che svolgono ESI non hanno completato una borsa di studio formale sul dolore".

In conclusione, l'adesione a specifiche pratiche raccomandate quando si eseguono iniezioni di corticosteroidi epidurali dovrebbe portare a una riduzione dell'incidenza delle lesioni neurologiche.

Emilia Vaccaro

Rathmell J.P. et al. Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections: Consensus Opinions from a Multidisciplinary Working Group and National Organizations. The Journal of the American Society of Anesthesiologists Newly Published on 2 2015. doi:10.1097/ALN.0000000000000614
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