Dolore

Iniezioni spinali di steroidi potrebbero aumentare il rischio di fratture vertebrali

Stando ai risultati di uno studio retrospettivo pubblicato sull’ultimo fascicolo della rivista Journal of Bone and Joint Surgery, l’impiego di steroidi per via epidurale lombare (LESI) sembrerebbe essere associato ad un aumento della probabilità di insorgenza di fratture vertebrali. Pur riconoscendone la validità in alcuni casi, gli autori dello studio consigliano particolare cautela nell’utilizzare questa modalità terapeutica nei pazienti a rischio di fratture associate all’osteoporosi (OP) (1).

E’ noto come la maggior parte dei soggetti adulti, con l’invecchiamento, vada incontro a lombalgie o a disordini spinali nel corso della propria esistenza. Secondo alcune stime, infatti, ammonta a quasi 26 milioni il numero di visite presso gli ambulatori di Medicina Generale a seguito di problemi alla colonna lombare. Il trattamento di queste condizioni si focalizza sul sollievo del dolore ed è reso disponibile sia in forme non-chirurgiche (terapia farmacologica o fisica) che chirurgiche.

Gli steroidi rappresentano una classe di potenti farmaci antiinfiammatori impiegata per via intraspinale nel trattamento del dolore neuropatico compressivo. Il razionale della somministrazione intraspinale consiste nella possibilità di assicurare concentrazioni elevate di farmaco, minimizzando in tal modo gli effetti collaterali sistemici propri di questa classe di farmaci.

Nonostante la LESI sia comunemente prescritta per il trattamento del dolore neuropatico compressivo e nonostante sia noto in letteratura che l’impiego di steroidi si associ ad alterazioni dell’architettura ossea e della resistenza alla trazione, fino ad ora non esistevano studi che avessero studiato con particolare attenzione il rapporto esistente tra la LESI e il rischio di fratture vertebrali.

Per colmare questo gap, i ricercatori hanno messo a punto uno studio retrospettivo nel corso del quale hanno passato in rassegna le cartelle mediche relative a 50.345 pazienti, con diagnosi codificata di “problemi alla colonna”. Da questi hanno selezionato 3.415 pazienti, di età uguale o superiore ai 50 anni, che erano stati sottoposti a LESI per dolore neuropatico compressivo, per selezionarne successivamente 3.000 mediante randomizzazione. La valutazione di incidenza a 5 anni di fratture vertebrali in questo gruppo di 3.000 pazienti è stata messa a confronto con quella rilevata in un gruppo di pari numerosità che non era andato incontro a LESI. I due gruppi non differivano tra di loro in relazione all’età, al sesso, al gruppo etnico di appartenenza e a condizioni pregresse di ipertiroidismo o di impiego di corticosteroidi.
L’identificazione a posteriori delle fratture vertebrali è avvenuta mediante ricerca su database radiologico dei termini suggeriti da radiologi e neuroradiologi con i quali è possibile documentare l’insorgenza di una frattura.

I risultati hanno documentato che, all’aumento del numero di iniezioni, corrispondeva un aumento della probabilità di insorgenza di frattura: per ogni iniezione successiva alla precedente, il rischio aumentava del 21% (HR=1,21; IC 95%= 1,08-1,31; p=0,003), dopo aggiustamento dei risultati per la presenza di covariate.

Anche un’analisi secondaria che ammetteva la possibilità del verificarsi di più eventi fratturativi in un singolo paziente ha confermato il trend osservato nell’analisi primaria, con un incremento del rischio di nuove fratture pari al 29% per ogni iniezione successiva alla precedente (HR=1,29; IC 95%=1,22-1,37); p=0,001).

Nel commentarne i risultati nell’editoriale di accompagnamento alla pubblicazione del lavoro (2), l’estensore del commento ha evidenziato le luci e le ombre dello studio, sottolineando la necessità di tenere giustamente in conto il rischio fratturativo emerso con le evidenze poco solide dal punto di vista statistico relative agli effetti della LESI a lungo termine. “Ciò – sottolinea l’editorialista – alla luce dell’impatto delle fratture sulla qualità della vita e la mortalità”.

D’altro canto, l’editorialista non si esime dal riconoscere la presenza di alcuni limiti dello studio appena pubblicato quali la selezione dei codici per identificare i disordini legati alla colonna (probabilmente insufficiente e causa di sottostime del rischio fratturativo). Altri limiti identificati nello studio sono relativi sia al periodo temporale considerato (5 anni), che non tiene conto delle terapie pregresse, sia al mancato controllo di variabili potenzialmente in grado di influenzare l’outcome, quali lo status di fumatore, lo svolgimento di attività fisica o il BMI.

Pertanto, alla luce di queste considerazioni, l’editorialista invita alla cautela di fronte ad un eventuale bando della LESI in tutti i pazienti per i quali è prescritta, in quanto il rischio identificato potrebbe non valere, ad esempio, per i soggetti più giovani che, a differenza di quelli anziani, some meno soggetti a fragilità vertebrale.
Lo studio, dunque, non è da considerarsi conclusivo, ma apre a strada a futuri trial prospettici, meglio dimensionati e statisticamente potenti, in grado di dirimere la questione.

1. Mandel S, et al "A retrospective analysis of vertebral body fractures following epidural steroid injections" J Bone Joint Surg 2013; 95: 961-964. Leggi

2. Schoenfeld AJ "Primum non nocere" J Bone Joint Surg 2013; 95: e78 (1-2). Leggi

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