Ketamina, efficace nell'emicrania refrattaria e in altre sindromi accompagnate da dolore

Dolore

La ketamina riduce la gravitÓ dell'aura in pazienti con emicrania ed Ŕ efficace nel trattamento del dolore episodico intenso e della depressione che spesso accompagna condizioni di dolore. Questo Ŕ quanto emerge da alcune relazioni presentate al meeting annuale dell'American Academy of Pain Management (AAPM) 2016.

La ketamina riduce la gravità dell’aura in pazienti con emicrania ed è efficace nel trattamento del dolore episodico intenso e della depressione che spesso accompagna condizioni di dolore. Questo è quanto emerge da alcune relazioni presentate al meeting annuale dell'American Academy of Pain Management (AAPM) 2016.
Tipicamente la ketamina è utilizzata come un potente sedativo limitato all’uso chirurgico.
Nell’ultimo periodo sta crescendo l’interesse verso questo farmaco tra gli specialisti che si occupano della gestione del dolore come un approccio utile per l'emicrania refrattaria e per la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS).
L'uso di ketamina, un antagonista del recettore dell’ N-metil-D-aspartato (NMDA), per combattere queste condizioni di dolore cronico è stato discusso in sessioni separate dell’AAPM 2016.
In una presentazione incentrata sull’ emicrania, il dr. Düren Michael Ready, specialista di emicrania presso il Baylor, Scott & White Health, Temple, Texas, ha citato alcune ricerche che dimostrano che la ketamina intranasale (IN) alla dose di 25 mg riduce la gravità dell’ aura e che i dosaggi tra 10 e 50 mg sono sicuri ed efficaci per il dolore episodico intenso.
Inoltre, la ketamina può risolvere la depressione, che spesso accompagna condizioni di dolore, come nell'emicrania. Secondo il dottor Ready, la ketamina IN 50 mg è efficace nella depressione refrattaria.
"Migliorando la depressione, i pazienti si sentono maggiormente in grado di svolgere le normali attività e di impegnarsi in altre, in modo che il cervello è in grado di ottenere più stimoli, più input" ha sottolineato il dr Ready.
"Non vogliamo utilizzare la ketamina per tutti i pazienti, ma potrebbe essere utile per qualcuno che non sta migliorando con i trattamenti tipici come quelli abortivi, triptani o alcuni farmaci non steroidei come l'aspirina o l’ibuprofene. In questi pazienti gli specialisti non vogliono passare al trattamento con altri farmaci, come gli oppiacei, che hanno dimostrato di indurre la progressione dell’emicrania”.
I pazienti in cui si pensa di utilizzarla sono soggetti il cui mal di testa è andato peggiorando. "Il loro sistema nervoso è altamente sensibilizzato al punto che ogni input comporta dolore. Per questi individui, i farmaci per via orale, come i triptani o i farmaci non steroidei non sono molto efficaci."
Il dr. Ready ha sottolineato che la ketamina deve essere prescritta con cautela. Egli ha suggerito che per un paziente che ha bisogno di una terapia acuta per l’emicrania cronica può essere utilizzata come terapia di salvataggio."
Il dr. Hisham Hakim, neurologo e presidente dell’American Spine Center, di Birmingham, Alabama, che ha partecipato alla presentazione, hanno convenuto che gli esperti hanno bisogno di conoscere le terapie alternative alle quelle tipiche per l’emicrania per il trattamento di pazienti per i quali questi approcci non hanno funzionato.
"Dobbiamo iniziare ad utilizzare trattamenti inusuali per questi casi difficili, come i pazienti con cefalea cronica resistente".

Oltre a utilizzare una crema topica a base di ketamina, i pazienti con emicrania possono utilizzare una dose subanestetica dello spray nasale. "Queste non sono le dosi che producono sedazione, ma sono livelli che possono aiutare a bloccare il dolore", ha precisato il dr. Ready.
L’ inalatore nasale offre da 5 a 10 mg per spruzzo.
"Non dobbiamo raggiungere la sedazione, ma cercare di saturare alcuni dei recettori NMDA e questo è ciò che può accadere a dosi subanestetiche. Un effetto collaterale della ketamina in pazienti con mal di testa potrebbero essere le allucinazioni o l’avere una sensazione di essere "fuori dal corpo".
In una presentazione separata, il dr. Ben Keizer, del Sant’ Antonio Military Medical Center, Texas, e il dr. Justin Boge, dell’ Evans Army Community Hospital, Fort Carson, Colorado, hanno discusso l'uso di ketamina in veterani con comorbidità CRPS e disturbo da stress post-traumatico (PTSD).
CRPS è una sindrome neurologica debilitante caratterizzata da presentazione complessa e variegata dinamica clinica, distribuzione regionale dei sintomi e con dolore sproporzionato rispetto agli eventi.
Durante il congresso sono state citate relazioni degli effetti antidepressivi "notevoli" generati da basse dosi di ketamina per via endovenosa.
Un altro successo del trattamento con ketamina si ha in pazienti con PTSD. Non è chiaro se l'impatto maggiore è sul PTSD o sulla CRPS.
Una possibile strategia di trattamento per un paziente sia con PTSD e CRPS potrebbe essere la terapia a base di ketamina combinata con la psicoterapia per affrontare "fondamentali timori disadattivi sottostanti la PTSD" e "paura ed evitamento di pensieri e comportamenti che sostengono sia la PTSD che la CRPS” hanno precisato il dr. Keizer e il dr. Boge .
La ketamina calma l’ "ipereccitabilità" che è associata non solo con emicrania cronica e CRPS, ma anche con altre condizioni di dolore (come il dolore dell'arto fantasma) e disturbi funzionali associati a dolore (come la fibromialgia, la sindrome dell'intestino irritabile, e il dolore pelvico cronico), ha evidenziato il dr Bonakdar.
"Queste condizioni di dolore, per le quali non abbiamo una misura curativa diretta, esistono probabilmente in cervelli ipereccitabili, e la ketamina è molto utile per queste condizioni."
Il dr. Bonakdar ha fatto notato quanto velocemente il farmaco può influenzare la depressione refrattaria: "Alcuni studi iniziali hanno dimostrato che la depressione refrattaria può, in alcuni casi, essere migliorata entro un'ora."
Il 2 settembre di quest'anno, la World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFSA) ha chiesto il supporto globale per l’iniziativa per proteggere lo status della ketamina come "una medicina essenziale per l'anestesia e il sollievo dal dolore per avere il farmaco incluso nel programma delle Nazioni Unite per i farmaci controllati, a fronte di sforzi da parte della Cina e di altri paesi che hanno un problema con l'abuso di ketamina" ha dichiarato la WFSA.
“La ketamina è usato come unico anestetico disponibile in molte parti del mondo, ed è facilmente trasportabile in situazioni come disastri” ha aggiunto la WFSA. " L’NGO Medici Senza Frontiere afferma che i suoi medici usano ketamina come anestetico e per il dolore nel 90% dei parti cesarei, e nel 95% degli interventi chirurgici da trauma".
La commissione delle Nazioni Unite sugli stupefacenti (CND), non ha ancora fatto dichiarazioni in merito a  questo cambiamento. "Tuttavia, c'è preoccupazione in tutto il mondo che la CND non abbia chiuso l'argomento e sia aperta a discutere la questione in riunioni future".
In conclusione, dal congresso AAPM 2016 emerge un ruolo molto importante della ketamina nel trattamento dell’emicrania refrattaria, della depressione che accompagna condizioni di dolore, nel disturbo da stress post-traumatico e nella sindrome dolorosa regionale complessa a dosi subanestetiche somministrate per via intranasale.
EV


American Academy of Pain Management (AAPM) 2016 Annual Meeting. Presented September 24, 2016.


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