Linee guida italiane per il dolore in emergenza, il setting di Pronto Soccorso

Dolore
Il dolore è il motivo principale per l'ammissione ai Dipartimenti di Emergenza e Accettazione e un’adeguata analgesia è la pietra angolare di un’effettiva gestione dell’emergenza. Questa è l’introduzione alle nuove raccomandazioni appena emesse sulla gestione del dolore nei pronto soccorso e pubblicate su Minerva Anestesiologica.

Numerosi studi hanno evidenziato un inadeguato controllo del dolore nelle prime procedure che vengono eseguite quando un paziente si reca per urgenza in queste strutture.

Come ci ha spiegato il Dott. Fabio De Iaco, responsabile Faculty Sau Simeu, che ha partecipato alla stesura di questo documento: “queste raccomandazioni derivano da un’iniziativa della Siaarti, la società italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva. Il primo incontro in cui si è cominciato a discutere di raccomandazioni sulla gestione del dolore nei pronto soccorso (PS) è stato, infatti, una conferenza organizzata dalla Siaarti nel 2010. Da qui, dopo altri incontri, spesso in occasione di congressi, sono nate le raccomandazioni che hanno coinvolto altre società scientifiche.”

I gruppi di studio Siaarti da cui è partito il progetto sono due, il gruppo di “Emergenza” e il gruppo sul “Dolore acuto e cronico” che hanno poi esteso la partecipazione alle seguenti società: Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza (SIMEU), Italian Resuscitation Council (IRC), Società Italiana di Anestesia Rianimazione Emergenza e Dolore (SIARED), Società Italiana Sistema 118 (SIS118), Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD), Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma (SICUT).

Il Prof. Stefano Coaccioli,  Direttore della Clinica Medica Generale e Terapia Medica - Università di Perugia, sede Terni, vicepresidente dell'Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD), che ha partecipato alla stesura di questo documento, ha commentato: “queste raccomandazioni sono importanti soprattutto perché serviranno ad uniformare l’atteggiamento da assumere e le azioni da espletare, nei pronto soccorso e nelle unità di 118, nei confronti del paziente con dolore. E’ giusto lenire il dolore subito e con farmaci adeguati a rapida azione.”

Nel lavoro che ha preceduta la stesura di questo importante documento, è stata innanzitutto effettuata un’accurata revisione della letteratura sull’argomento attraverso la banca dati di PubMed includendo gli studi clinici pubblicati tra gennaio 1991 e giugno 2013. Applicando la metodologia GRADE è stata stilata una lista di "forti raccomandazioni”.

Le raccomandazioni prendono spunto anche dalla recente introduzione della legge italiana 38/2010, contenente l'implementazione del progetto "Ospedale e territorio senza dolore” (art. 6) e l'obbligo di riportare la valutazione del dolore nella cartella clinica (art. 7),per cui il gruppo di lavoro interdisciplinare ha sottolineato l'esigenza di un documento che potrebbe essere un utile strumento per gli operatori sanitari nella diagnosi e nel trattamento del dolore in emergenza.

Il Dott. De Iaco ha commentato questo punto: ”Tutto nasce dalla legge 38 che sottolinea alcuni obblighi, come ad esempio la registrazione del dolore nelle cartelle cliniche; tale registrazione va effettuata anche nei PS. Potremmo, quindi, dire che il punto di partenza è stato l’applicazione della legge 38 al setting dell’urgenza. C’era la necessità di un corpo di conoscenze che fosse “evidence-based” anche se poi la pratica corrente spesso supera le evidenze. Il lavoro principale è stato fatto dagli anestesisti della Siaarti, ma di contorno c’è stato il contributo delle altre società. “

Cercheremo di riassumere i punti salienti enunciati in questo documento riguardo al pronto soccorso.
Innanzitutto, quando arriva un paziente nei dipartimenti di emergenza per prima cosa va effettuata una valutazione accurata del paziente e dei sintomi di dolore per la scelta sia dell’analgesico che della via di somministrazione. E ' altrettanto importante rivalutare i pazienti dopo la somministrazione dell'analgesico ( Livello B). Vanno valutate tutte le eventuali allergie e intolleranze e il livello di dolore misurato va registrato nella cartella clinica.
L'introduzione della valutazione del dolore tra i parametri da registrare durante il triage porta ad un miglioramento clinico, in quanto riduce il tempo necessario per i pazienti di ricevere un trattamento analgesico appropriato. Come prima scelta , è opportuno utilizzare la scala NRS (Numeric Rating Scale) a partire da 0, nessun dolore, a 10, massimo dolore immaginabile. Un'alternativa ragionevole è la valutazione semantica del dolore usando l' VRS (Verbal Rating Scale). Nei pazienti pediatrici è possibile utilizzare la scala di valutazione del dolore FACES, per i bambini che sono in grado di parlare e il FLACC (viso, gambe, attività, pianto, consolabilità) per quelli che non sono in grado di parlare.

Negli adulti con deterioramento cognitivo da lieve a moderato, è possibile utilizzare scale descrittive consentendo una valutazione verbale, mentre negli adulti che non sono in grado di parlare, è necessario adottare la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia).

E’ importante effettuare subito un’analisi della storia medica del paziente e un esame fisico, in modo da escludere red flag diagnostici e identificare i pazienti che necessitano di indagini più approfondite.
Per il trattamento del dolore nei PS il documento parla di vari analgesici specificando anche dosaggi e tempistiche come nel caso del paracetamolo, del tramadolo o degli antinfiammatori non steroidei. Per quanto concerne i pazienti trattati con oppioidi gli specialisti hanno specificato che è richiesta una stretta osservazione in un ambiente protetto, con monitoraggio continuo e terapie di supporto nell’eventualità di effetti collaterali (sedazione, ipotensione e depressione respiratoria) (Livello D).

In queste raccomandazioni continua il Dott. De Iaco: “Si parla di paracetamolo che è da sempre un farmaco poco considerato ma che nei PS sta funzionando benissimo sia somministrato per os che endovena. Inoltre, questa molecola riduce le interazioni farmacologiche e l’incidenza degli effetti avversi. Nel documento in oggetto è promosso l’utilizzo del paracetamolo al triage, anche nelle mani dell’infermiere. Alla base di tutto ci deve ovviamente essere un uso appropriato e corretto dei farmaci; non stiamo parlando di molecole di difficile utilizzo o che possono provocare complicate problematiche, come nel caso degli oppiacei, ma di molecole molto più gestibili. Per quanto riguarda oppiacei esiste un’altra problematica che riguarda la categoria farmacoterapeutica segnalata sul bugiardino; nel caso del fentanyl ad esempio c’è scritto anestetico oppiaceo e non analgesico, per cui il suo utilizzo nei PS spesso è negato”.

Il documento, infine, parla anche di tecniche non farmacologiche per la gestione del dolore e di situazioni “speciali” come è il caso di traumi, dolore addominale e anche di popolazioni speciali quali gli anziani, le donne in gravidanza, i bambini e i malati terminali.

Concludiamo con un punto molto importante che ha evidenziato il Dott. De Iaco: “queste raccomandazioni di fatto sono il risultato di un compromesso, principalmente tra rianimatori e medici d’urgenza e danno risalto alle skills ed alle competenze individuali piuttosto che al titolo: crediamo che questa sia la maniera più giusta per affrontare le questioni operative quotidiane nei Dipartimenti d’Emergenza.”

Emilia Vaccaro


Savoia G. et al. Italian Intersociety Recommendations (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC) on Pain Management in the Emergency Setting. Minerva Anestesiol 2014 May 22
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