Linee guida sul trattamento del dolore cronico, dal dipartimento Veterans Affairs americano un freno all'uso degli oppioidi

Sono state da poco aggiornate le linee guida americane, stilate dall'US Department of Veterans Affairs (VA) e dal Dipartimento della Difesa (DoD), sull'utilizzo degli oppioidi nella pratica clinica. Fondamentalmente, in questa versione del documento gli autori sottolineano che la terapia con oppiacei per il dolore cronico va utilizzata con cautela, solo per un breve periodo di tempo e alla dose più bassa possibile. L'aggiornamento della linea guida suggerisce, inoltre, ai medici di avere un'articolata discussione con i loro pazienti su pro e contro di questo tipo di trattamento prima di iniziarlo.

Sono state da poco aggiornate le linee guida americane, stilate dall’US Department of Veterans Affairs (VA) e dal Dipartimento della Difesa (DoD), sull’utilizzo degli oppioidi nella pratica clinica. Fondamentalmente, in questa versione del documento gli autori sottolineano che la terapia con oppiacei per il dolore cronico va utilizzata con cautela, solo per un breve periodo di tempo e alla dose più bassa possibile. L’aggiornamento della linea guida suggerisce, inoltre, ai medici di avere un’articolata discussione con i loro pazienti su pro e contro di questo tipo di trattamento prima di iniziarlo.
La prima raccomandazione di questa linea guida suggerisce di prescrivere innanzitutto  trattamenti non farmacologici o almeno non a base di oppiacei per i soggetti che hanno dolore cronico. Secondo gli autori non esiste una dose sicura quando si utilizzano gli oppioidi, quindi sempre meglio evitare visto che sono trattamenti a lunga durata.
Il documento sottolinea, inoltre, che le benzodiazepine non dovrebbero essere usate in concomitanza con la terapia con oppioidi, che la mitigazione del rischio è importante e che è importante un dosaggio individualizzato a seconda dei trattamenti a cui è stato già sottoposto il paziente.
Anche se la nuova linea guida è un aggiornamento di una pubblicata nel 2010, è in realtà la terza versione.
"L'uso di oppiacei è cambiato moltissimo dal 1990, quando abbiamo iniziato a formulare un piano per le linee guida," ha dichiarato il dr. Eric Rodgers, PhD, direttore dell'ufficio di Evidence Based Practice del VA.
"Il concetto, quindi, è che la terapia con oppioidi era una strategia sottoutilizzata all’epoca e per aiutare i nostri pazienti e si cercavano modi per poter utilizzare di più questo tipo di terapia. Ma col passare del tempo, siamo diventati più consapevoli dei danni della terapia con oppiacei e la linea guida 2010 ha cercata di affrontare tutto questo”.
Il dr. Rodgers ha anche sottolineato come per ogni morte per overdose da oppiacei ci sono 10 persone che hanno un problema con disturbo da uso di oppioidi o dipendenza.
E’ nato, quindi , il bisogno di avere una linea guida evidence-based per un utilizzo appropriato.
Il documento di 198 pagine si basa su dati presi in esame a dicembre 2016, ed è destinato a fornire una guida generale per una migliore pratica clinica.  Per valutare la forza delle raccomandazioni è stato usato il GRADE.
Riassumendo, le nuove raccomandazioni sono le seguenti:
I medici che prescrivono la terapia con oppioidi per più di 90 giorni dovrebbe condurre una nuova valutazione e discutere i rischi ed i benefici con i pazienti.
Dovrebbero essere attuate strategie di mitigazione del rischio per i pazienti già in terapia con oppioidi a lungo termine.
Dovrebbero essere condotte valutazioni per il disturbo da uso di oppiacei e dovrebbero essere accompagnate da un frequente monitoraggio di eventuali eventi avversi.
Deve essere, inoltre, valutato il rischio di suicidio se viene iniziata o proseguita la terapia a lungo termine.

Tutte le raccomandazioni di cui sopra hanno ricevuto grado di "forte" raccomandazione. 
Gli autori nel documento insistono molto sul dialogo con il paziente e sull’importanza del tenere in considerazione le loro preferenze.
La linea guida aggiunge che andrebbe evitata l'interruzione brusca del trattamento se non assolutamente necessario . A differenza delle precedenti linee guida, il nuovo aggiornamento non è fortemente basato sul parere di esperti ma si basa quasi interamente su prove. La versione completa di queste raccomandazioni è disponibile sul sito internet della VA in tre versioni: documento completo, una sintesi per i medici, e un breve documento per i pazienti.
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