Lombalgia acuta e cronica, cosa dicono le nuove linee guida americane sul trattamento

L'American College of Physicians (ACP) ha pubblicato le linee guida aggiornate per il trattamento non invasivo del mal di schiena acuto e cronico (a livello di cure primarie). Le linee guida, con una serie di raccomandazioni aggiornate in base a nuovi studi, sono state pubblicate su Annals of Internal Medicine.

L'American College of Physicians (ACP) ha pubblicato le linee guida aggiornate per il trattamento non invasivo del mal di schiena acuto e cronico (a livello di cure primarie). Le linee guida, con una serie di raccomandazioni aggiornate in base a nuovi studi, sono state pubblicate su Annals of Internal Medicine.
La lombalgia è il principale motivo di visita presso il medico di medicina generale; è associata ad alti costi diretti e indiretti. In alcuni casi si tratta di manifestazioni acute del problema e che si risolvono in brevissimo tempo ma in circa un terzo dei pazienti il problema permane per lungo tempo limitando, in 1 pazienti su 5, le attività quotidiane.
Lo scopo di queste linee guida è quello di fornire una guida al trattamento sulla base dell’ efficacia, efficacia comparativa, e della sicurezza di trattamenti farmacologici non invasivi e di trattamenti non farmacologici per il mal di schiena acuto ( 12 settimane).
 Questa linea guida non affronta terapie farmacologiche topiche o terapie a base di iniezioni epidurali.
 Serve come un aggiornamento parziale della linea guida ACP 2007. 
Queste raccomandazioni sono basate su 2 revisioni di evidenze e una revisione sistematica promossa dalla Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
Utilizzando il sistema di classificazione ACP, il comitato che si è occupato della stesura del documento ha basato queste raccomandazioni su una revisione sistematica di studi randomizzati e controllati e revisioni sistematiche pubblicate su trattamenti farmacologici non invasivi e trattamenti non farmacologici per la lombalgia.
Sono stati considerati tutti i risultati riguardanti riduzione o eliminazione della lombalgia, miglioramenti specifici di alcune funzioni e globalmente, miglioramento della salute connesso alla qualità della vita, riduzione della disabilità lavorativa e ritorno al lavoro, miglioramento globale, numero di episodi di mal di schiena o lasso di tempo tra gli episodi, soddisfazione del paziente, effetti avversi.
I destinatari di questa linea guida includono tutti i medici, e la popolazione di pazienti bersaglio comprende adulti con lombalgia acuta, subacuta o cronica.
La revisione ha valutato trattamenti farmacologici (paracetamolo, farmaci antiinfiammatori non steroidei [FANS], oppioidi, miorilassanti [SMR], benzodiazepine, antidepressivi, antiepilettici, e corticosteroidi sistemici) e non farmacologici (terapie psicologiche, riabilitazione multidisciplinare, manipolazione spinale, agopuntura, trattamenti a base di massaggio per la lombalgia, esercizio fisico e terapie correlate. 
Nel complesso, le nuove linee guida sottolineano l’importanza del trattamento conservativo.
Le terapia di prima linea dovrebbe incorporare le terapie non farmacologiche. Gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) o i miorilassanti dovrebbero essere considerati quando la terapia non farmacologica fallisce. Le linee guida scoraggiano fortemente l'uso di oppioidi.
"Per il trattamento della lombalgia cronica, i medici dovrebbero selezionare le terapie che sono accompagnate dal minor numero di effetti collaterali e da costi più bassi a meno che la terapia più costosa non sia legata a vantaggi comparativi.
Gli autori hanno precisato che i farmaci associati a notevoli danni (potenziali), come ad come gli oppioidi a lungo termine (che possono essere associati con la dipendenza e sovradosaggio accidentale), e le terapie farmacologiche che non hanno dimostrato di essere efficaci, come ad esempio gli antidepressivi triciclici e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Non è emersa una terapia rispetto a un’altra a livello non farmacologico ma nuovi studi supportano la riduzione dello stress con tecniche legate al rilassamento mentale e tai chi nella lombalgia cronica e l'agopuntura nella lombalgia acuta.
Inoltre, la nuova ricerca suggerisce la mancanza di beneficio del paracetamolo nella lombalgia acuta e supporta l'uso di duloxetina nella lombalgia cronica. Al contrario, in questo caso gli antidepressivi triciclici sembrano essere migliori rispetto al placebo.
Le raccomandazioni emerse sono principalmente tre.
Raccomandazione 1:
Dato che la maggior parte dei pazienti affetti da lombalgia acuta o subacuta migliorano nel tempo indipendentemente dal trattamento, i medici ed i pazienti dovrebbero selezionare il trattamento non farmacologico come il calore superficiale (prova di qualità moderata), massaggi, agopuntura, o manipolazione spinale (prove di bassa qualità). Se si desidera un trattamento farmacologico, i medici ed i pazienti dovrebbero selezionare i farmaci antinfiammatori non steroidei o rilassanti muscolari scheletrici (prova di qualità moderata). (Grado: forte raccomandazione)
Raccomandazione 2:
Per i pazienti con lombalgia cronica, medici e pazienti devono inizialmente selezionare il trattamento non farmacologico come esercizio fisico, riabilitazione multidisciplinare, agopuntura, riduzione dello stress basata sulla mente (prova di qualità moderata), tai chi, yoga, esercizio di controllo dei movimenti, rilassamento progressivo, elettromiografia biofeedback , terapia laser a basso livello, terapia operante, terapia cognitivo-comportamentale, o manipolazione spinale (prove di bassa qualità). (Grado: forte raccomandazione)
Raccomandazione 3:
In pazienti con lombalgia cronica che hanno avuto una risposta inadeguata alla terapia non farmacologica, medici e pazienti dovrebbero prendere in considerazione il trattamento farmacologico con farmaci anti-infiammatori non steroidei, come terapia di prima linea, e tramadolo o duloxetina come terapia di seconda linea. I medici dovrebbero prendere in considerazione gli oppioidi come opzione nei pazienti che hanno fallito i trattamenti di cui sopra e solo se i potenziali benefici superano i rischi per i singoli pazienti e dopo una discussione sui rischi noti e i benefici realistici con i pazienti. (Grado: raccomandazione debole, moderata evidenza di qualità)
In conclusione, le raccomandazioni sottolineano che i medici dovrebbero rassicurare i pazienti che il mal di schiena acuto e subacuto di solito si risolve da solo, e dovrebbero fornire ai pazienti le informazioni utili per curarlo. 
I medici dovrebbero evitare di prescrivere trattamenti costosi e potenzialmente dannosi per questi pazienti, in particolare i narcotici. Inoltre, gli steroidi sistemici non sembrano fornire benefici e non dovrebbero essere prescritti ai pazienti con mal di schiena acuto o subacuto, anche con sintomi radicolari. 
Per il trattamento della lombalgia cronica, i medici dovrebbero selezionare le terapie che producono i danni minori e i costi più bassi perché non sono stati evidenziati vantaggi comparativi chiari di un trattamento rispetto agli altri.  Gli oppioidi a lungo termine (che possono essere associati con la dipendenza e overdose accidentale) vanno prescritti solo in casi estremi come anche alcune terapie farmacologiche che non hanno dimostrato una reale efficacia, ad esempio antidepressivi triciclici e SSRI.
Qaseem A. et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2367.
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