Dolore

Lombalgia acuta in Medicina d'Urgenza, inutile aggiunta ansiolitico ad analgesia con morfina

L’aggiunta di prometazina al trattamento endovena con morfina allo scopo di alleviare il dolore e l’ansia associate all’acutizzarsi della lombalgia non solo non è più vantaggiosa della sola somministrazione di morfina ma allunga la permanenza nei reparti di Medicina d’Urgenza.

Queste le conclusioni di uno studio pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Spine da ricercatori britannici e israeliani.

Come è noto, è frequente nei reparti di Medicina d’Urgenza il presentarsi di casi di lombalgia acuta. “Il sollievo dal dolore rappresenta di norma la prima misura di intervento nella gestione di questi pazienti – scrivono gli autori nell’introduzione al lavoro – con conseguenze positive in termini di riabilitazione e recupero precoce. Le opzioni di trattamento per lenire il dolore lombare acuto sono molteplici (FANS, oppioidi, benzodiazepine, corticosteroidi, antidepressivi), ma l’efficacia di ciascuna delle classi farmacologiche sopra menzionate è oggetto di controversie in termini di rapporto rischio-beneficio."

L’ansia è stata associata ad un incremento dell’intensità di dolore in pazienti con lombalgia acuta. Di qui un possibile razionale di impiego di sostanze ansiolitiche da affiancare al trattamento analgesico di questi casi.

“Gli anti-istaminici – continuano gli autori - sono dotati di un forte effetto ansiolitico-sedativo e sono stati utilizzati in modo efficace e sicuro nella gestione del dolore e dell’ansia associata a varie procedure mediche. Inoltre, alcuni studi hanno documentato un loro presunto effetto di potenziamento dell’effetto analgesico della morfina”.

Prometazina è un anti-istaminico di prima generazione, efficace nel lenire il dolore e l’ansia durante il parto e nel ridurre l’ansia associata alle procedure odontoiatriche.

L’assenza di dati sull’impiego di farmaci anti-istaminici in aggiunta all’analgesia per il sollievo del dolore lombare acuto e dell’ansia in Medicina d’Urgenza ha sollecitato il disegno di questo studio, un trial randomizzato prospettico, in singolo cieco, nel corso del quale 59 soggetti adulti, trattati in reparto per lombalgia acuta di grado severo (VAS>70 mm) sono stati randomizzati al trattamento con infusione lenta di morfina endovena (0,1 mg/kg; 30 pazienti) o con morfina endovena allo stesso dosaggio in associazione endovena con 25 mg di prometazina (29 pazienti).

I livelli di dolore e di ansia sono stati valutati soggettivamente dai partecipanti allo studio sia prima che dopo il trattamento mediante punteggio espresso su scala VAS graduata da 0 a 100 mm. Gli eventi avversi (AEs) legati all’analgesia, invece, sono stati registrati in tempo reale.

I risultati hanno documentato, dopo analgesia, una riduzione del punteggio VAS relativo al dolore di 43 mm nel gruppo trattato solo con morfina rispetto a 39 mm osservati nel gruppo in terapia di combinazione (p=0,26). In modo analogo, il punteggio VAS relativo all’ansia percepita si è ridotto in misura maggiore nel gruppo trattato solo con morfina rispetto al gruppo trattato in terapia di combinazione (19 mm vs 13 mm, rispettivamente; p=0,37).

Non solo: il trattamento con la terapia di combinazione morfina-prometazina ha determinato un allungamento della permanenza in reparto di 78 minuti rispetto al trattamento con morfina, in ragione del forte effetto sedativo dovuto alla prometazina.
Sul fronte della soddisfazione dei pazienti e del tasso di AEs, invece, non sono state documentate differenze tra i due gruppi.

Lo studio non era esente da limiti. Tra i più importanti, vi erano, in primo luogo, il fatto che “…i pazienti erano informati sui possibili AEs associati ai due regimi di trattamento, ed erano a conoscenza dei forti effetti sedativi legati all’impiego di prometazina. (…) In secondo luogo, i livelli di dolore e di ansia post-analgesia erano stati valutati due ore dopo analgesia con morfina mentre quelli dopo analgesia con terapia di combinazione erano stati valutati tre ore dopo. Tale ritardo potrebbe spiegare il piccolo vantaggio analgesico e ansiolitico osservato nel gruppo in terapia di combinazione, per quanto statisticamente non significativo. E’ comunque possibile escludere che questo ritardo di valutazione del dolore e dell’ansia nel gruppo in terapia di combinazione abbia introdotto dei bias nei risultati, dal momento che l’emivita di morfina e di prometazina sono, rispettivamente, pari a 2-3 ore e 12-15 ore.”

Behrbalk E et al. Anxiolitic medication as an adjunct to morphine analgesia for acute low back pain management in the Emergency Departmente - A prospective randomized trial. Spine 2013; doi: 10.1097/BRS.0000000000000038
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