Lombalgia, crescono gli interventi chirurgici. I farmaci per lenire il dolore post operatorio

Si parla di epidemia, ma non è un'infezione bensì un aumento vertiginoso di casi di lombalgia che hanno fatto impennare anche gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale negli ultimi 10 anni. In USA queste operazioni chirurgiche sono cresciute di ben 7 volte. Problema strettamente collegato agli interventi è il dolore post operatorio. Un gruppo di ricercatori italiani, della Sapienza Università di Roma, ha effettuato una revisione di studi pubblicati e mostrato quali approcci farmacologici e non farmacologici sono ad oggi validi per lenire tale dolore. I dati di questa analisi sono stati pubblicati su Pain Practice.

Si parla di epidemia, ma non è un’infezione bensì un aumento vertiginoso di casi di lombalgia che hanno fatto impennare anche gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale negli ultimi 10 anni. In USA queste operazioni chirurgiche sono cresciute di ben 7 volte. Problema strettamente collegato agli interventi è il dolore post operatorio. Un gruppo di ricercatori italiani, della Sapienza Università di Roma, ha effettuato una revisione di studi pubblicati e mostrato quali approcci farmacologici e non farmacologici sono ad oggi validi per lenire tale dolore. I dati di questa analisi sono stati pubblicati su Pain Practice.

Negli ultimi decenni, nei paesi sviluppati, le procedure alla colonna vertebrale (chirurgiche e percutanee) hanno avuto un aumento esponenziale e pertanto è cresciuto l’interesse e la necessità di approcci ottimali per prevenire e curare il dolore postoperatorio.
Questo revisione sistematica della letteratura presenta prove di sicurezza ed efficacia di terapie farmacologiche e non farmacologiche per prevenire e curare il dolore postoperatorio dopo procedure alla colonna lombare.

Al fine di questa analisi sono stati utilizzati dati presenti in database elettronici e banche dati come PUBMED e EMBASE per identificare studi clinici randomizzati (RCT).
Sono stati inclusi nell’analisi 53 studi clinici randomizzati (per un totale di 4238 pazienti, con range di età 18-86 anni) pubblicati tra gennaio 2012 e settembre 2017.

Gli RCT sono stati divisi in 3 categorie secondo il timing della terapia fornita: “terapie pre-operatorie” che includono trattamenti in cui la prima dose è somministrata 12 ore prima dell’intervento; “intra-operatorie” quando la prima dose del farmaco è somministrata tra la fine del posizionamento del paziente e la fine della chirurgia e terapie post-operatorie, quando la prima dose è somministrata dopo la sutura della pelle. Per ogni gruppo sono stati selezionati studi con un ampio numero di pazienti.

Terapie pre-operatorie
Terapie farmacologiche-sistemiche
Per pregabalin sono stati selezionati 7 studi di cui 4 mostravano che pregabalin da solo o in associazione con altri farmaci è più efficace del placebo, uno mostrava un’effetto simile al placebo e 2 un’efficacia superiore alla morfina nel prevenire il dolore post operatorio.

Due studi RCT che hanno valutato i FANS, hanno evidenziato che parecoxib, ketorolac e etoricoxib e la combinazione di ketamina e clonidina porta a risultati positivi nella prevenzione di questo dolore, il propofol si è mostrato efficace quanto il sevoflurano, mentre la minociclina ha dato risultati controversi.

Anestesia loco-regionale
L’anestesia epidurale con bupivocaina è la migliore alternativa in termini di gestione del dolore, soddisfazione del paziente e costi; anche la ropivacaina si è mostrata efficace nel ridurre il dolore.

Terapie non farmacologiche
La stimolazione elettrica ha dimostrato una buona efficacia nella gestione di questo dolore.

Terapie intra-operatorie
Terapie farmacologiche sistemiche
Dexmedetomidina e ketamina, tramadolo hanno ridotto il consumo di oppioidi rispetto al placebo e al midazolam.
Due RCT hanno valutato il paracetamolo evidenziando un’azione migliore del placebo sul dolore ma meno efficace del dexketoprofene.
Per quanto riguarda la lidocaina, il ketorolac e il tenoxicam sistemici hanno prodotto risultati controversi. Upton et al. hanno mostrato che il fentanyl riesce a mantenere un punteggio dell’indice di nocicezione analgesica (Analgesia Nociception Index) superiore a 50 con un bolo di 50 μg (in pazienti con età inferiore ai 50 anni) or 25 μg (in pazienti di età superiore ai 50 anni) più efficace della somministrazione classica.

Rilascio loco-regionale
Dei 5 RCT considerati per la morfina, in 4 casi la somministrazione di questo farmaco ha portato ad una riduzione del consumo di analgesici se confrontato con il gruppo di controllo; la ropivacaina sembra ridurre efficacemente l'intensità del dolore e di essere più efficace quando combinata con desametasone. La levobupivacaina, l'iniezione epidurale di fentanil e MgSO4 hanno portato a risultati positivi sulla prevenzione e trattamento del dolore postoperatorio.

Terapie postoperatorie
Terapie farmacologiche sistemiche
La ketamina si è rivelata più efficace del placebo e della morfina nel ridurre i punteggi del dolore postoperatorio o il consumo di oppioidi.

Rilascio locale
Singh et al. hanno mostrato la superiorità dell'infiltrazione continua della 0,25% di levobupivacaina rispetto all’infusione epidurale continua di levobupivacaina 0,25% e PCA con morfina 1 mg; gli steroidi epidurali, dopo discectomia percutanea endoscopica lombare o levobupivacaina combinata con tramadolo, dopo la chirurgia della colonna lombare, si sono dimostrate efficaci nel ridurre il dolore postoperatorio. Con la somministrazione postoperatoria di bupivacaina sono stati ottenuti risultati controversi

Terapie non farmacologiche
A oggi non hanno prodotto risultati convincenti di efficacia.

Riassumendo, lo studio mostra che l’uso pre-operatorio di gabapentinoidi, come parte di un approccio multiplo, o desametasone o della stimolazione elettrica sono in generale efficaci e andrebbero implementati nei protocolli terapeutici per prevenire il dolore post operatorio.
Dalla stessa analisi emerge che iniezioni intra-operatorie con basse dosi di ketamina o tramadolo, quando utilizzati come terapia singola, oppure l’utilizzo di FANS (parecoxib, ketorolac and etoricoxib), paracetamolo, morfina epidurale a livello locoregionale combinati in un approccio multifarmaco/multimodale mostrano efficacia analgesica e andrebbero considerati.
Anche l’uso intraoperatorio sistemico di infusioni di lidocaina è associato a un’efficace riduzione del dolore post-operatorio ma ci sono dei dubbi sul dosaggio ottimale.

In futuro, prevenzione e gestione del dolore postoperatorio dopo la chirurgia della colonna lombare coinvolgeranno potenzialmente lo sviluppo di nuove terapie e nuove combinazioni di farmaci esistenti. In questo contesto, l'uso di terapie non farmacologiche, come quelle di stimolazione elettrica, hanno il potenziale per fornire risultati promettenti e potrebbero avere un ruolo nell’impostazione intra e postoperatorie.

Terracina S. et al., Prevention and treatment of postoperative pain after lumbar spine procedures: a systematic review. Pain Pract. 2018 Feb 2. doi: 10.1111/papr.12684.


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