Lombalgia cronica, deboli conferme di efficacia a breve termine per gli oppioidi

Dolore
I risultati di un aggiornamento della metanalisi Cochrane, di recente pubblicazione, relativi all’impiego di oppioidi nella gestione della lombalgia cronica, hanno documentato l’esistenza di evidenze di efficacia (di qualità bassa-moderata) di questa classe di farmaci nel breve termine sia nella riduzione del dolore che relativamente al miglioramento della funzionalità fisica rispetto al placebo. I pochi studi inclusi nella metanalisi che avevano messo a confronto diretto gli oppioidi con i FANS o i farmaci antidepressivi non hanno mostrato, invece, l’esistenza di differenze tra i  gruppi di trattamento relativamente ai due outcomes sopra menzionati. Inoltre la metanalisi non ha documentato l’efficacia e la safety degli oppioidi nel trattamento a lungo termine delle lombalgie.

“La lombalgia cronica rappresenta la causa principale di dolore, disabilità e costi sociali e di risorse economiche nel mondo – si legge nell’introduzione del lavoro di metanalisi. – Nel corso della vita, 8 persone su 10 sperimenteranno almeno un episodio di dolore lombare acuto.”

Il trattamento con oppioidi rappresenta una delle opzioni possibili di trattamento a scopo analgesico e il loro impiego nelle lombalgie cronicizzate è aumentato in modo significativo negli ultimi anni. Ciò nonostante, sono presenti in letteratura risultati discordanti in merito all’impiego di questa classe di farmaci nel trattamento, per cui permangono dubbi in merito al loro profilo rischio-beneficio nel trattamento di questa condizione.

Per dirimere la questione, è stata messa a punto una metanalisi Cochrane, nel corso della quale, si è provveduto, innanzi tutto, a condurre un’analisi sistematica della letteratura esistente sull’argomento sui principali database biomedici disponibili (Cochrane Database, PsycInfo, Medline ed EMBASE). L’analisi della letteratura ha portato alla selezione per la metanalisi di 15 trial randomizzati e controllati (per un totale di 5540 pazienti) che valutavano l’impiego degli oppioidi (da soli o in associazione con altre terapia) in soggetti affetti da lombalgia cronica in terapia da almeno 4 settimane e all’esclusione di quei trial che mettevano a confronto solo oppioidi diversi tra di loro.
La maggior parte dei pazienti reclutati nei trials selezionati per la metanalisi aveva un’età compresa tra i 40 e i 50 anni, con una leggera prevalenza di soggetti di sesso femminile, e con un dolore riferito  di intensità almeno moderata in area lombare.

Gli outcomes relativi al dolore e alla disabilità sono stati espressi ricorrendo ai valori di differenza media standardizzata (SMD), ovvero alla misura dell’effetto quando la variabile di esito non è di tipo dicotomico ma è di tipo dimensionale, o alla misurazione del rischio relativo (RR).

I risultati principali della metanalisi sono stati i seguenti:

-    Cinque trial (per un totale di 1378 pazienti) hanno mostrato un vantaggio derivante dall’impiego di tramadolo vs placebo sia per quanto riguarda la riduzione del dolore (SMD= -0,55, IC 95% -0,66 -  -0,44; evidenza di bassa qualità) che il miglioramento della disabilità (SMD=  -0,18, IC 95% -0,29 - -0.07; evidenza di moderata qualità).

-    Mentre il trattamento con buprenorfina transdermica (2 trial, 653 pazienti) ha dimostrato produrre un vantaggio rispetto al placebo per quanto riguarda la riduzione del dolore (SMD= -2,47, IC 95% -2,69 - -2.25; evidenza di qualità molto scarsa), non sono stati documentati vantaggi dal trattamento vs placebo relativamente al miglioramento della disabilità (SMD= -0,14, IC 95% -0,53 - 0.25; evidenza di qualità molto scarsa).

-    Sei trial (per un totale di 1887 pazienti) hanno mostrato un vantaggio derivante dall’impiego di oppioidi forti (morfina, idromorfone, ossicodone, ossimorfone e tapentadolo) vs placebo sia per quanto riguarda la riduzione del dolore (SMD= -0,43, IC 95% -0,52 -  -0,33; evidenza di moderata qualità) che il miglioramento della disabilità (SMD=  -0,26, IC 95% -0,37 - -0.15; evidenza di moderata qualità).

-    Un trial (1583 pazienti) ha dimostrato un lieve vantaggio di tramadolo vs celecoxib per quanto riguarda la riduzione del dolore (RR= 0,82, IC 95% 0,76 – 0,90; evidenza di qualità molto scarsa)

-    Due trial (272 pazienti), invece, non hanno documentato l’esistenza di differenze tra oppioidi e antidepressivi, sia in termini di riduzione del dolore (SMD= 0,21, IC 95%  -0,03 – 0,45; evidenza di qualità molto scarsa) che di miglioramento della disabilità (SMD= -0.11, IC 95% -0.63 – 0,42; evidenza di qualità molto scarsa).

I trial inclusi nella metanalisi si caratterizzavano per un tasso elevato di abbandono della terapia e la breve durata temporale ma non hanno documentato l’incidenza di eventi avversi seri, rischi da abuso o overdose  o complicanze (apnee notturne, iperalgesia indotta da oppioidi, ipogonadismo).

In conclusione, alla luce di questi dati, la metanalisi suffraga parzialmente l’efficacia di alcuni oppiodi nel trattamento a breve termine del dolore e della disabilità associate a lombalgia cronica, mentre non scioglie le riserve sul trattamento a lungo termine per l’assenza di dati. Di questo si dovrebbe tenere considerazione nel valutare la potenzialità di questi farmaci nell’indurre SAEs, complicanze ed un aumento del rischio di fenomeni di abuso, dipendenza farmacologica ed eventi letali.

Chaparro LE et al. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Library 2013; DOI: 10.1002/14651858.CD004959.pub4
Leggi




SEZIONE DOWNLOAD