Lombalgia cronica, pochi farmaci a disposizione per la componente neuropatica

Dolore

La componente neuropatica nella lombalgia cronica è spesso sottodiagnosticata. E' quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura in cui gli autori, provenienti da più centri di ricerca europei (tra cui anche uno italiano), sottolineano la necessità di migliorare le conoscenze in merito a questo argomento e di conseguenza anche l'approccio diagnostico e il trattamento. Il lavoro è stato pubblicato sulla rivista European Journal of Pain.

La componente neuropatica nella lombalgia cronica è spesso sottodiagnosticata. E’ quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura in cui gli autori, provenienti da più centri di ricerca europei (tra cui anche uno italiano), sottolineano la necessità di migliorare le conoscenze in merito a questo argomento e di conseguenza anche l’approccio diagnostico e il trattamento. Il lavoro è stato pubblicato sulla rivista European Journal of Pain.
La lombalgia (spesso chiamata low back pain-LBP) è la condizione cronica dolorosa più comune; si definisce come il dolore localizzato sotto i margini costali  e sopra il gluteo con o senza dolore alle gambe.
Almeno i due/terzi dei pazienti che hanno avuto episodi di lombalgia acuta cronicizzano; la lombalgia cronica è, infatti, un low back pain che perdura per più di 12 settimane.
Nella lombalgia cronica sono coinvolti sia meccanismi di dolore nocicettivo che neuropatico. Quest’ultima componente è spesso sottodiagnosticata e sottotrattata.
Le diverse tipologie di LBP sono classificate a seconda delle caratteristiche cliniche e fisiopatologiche. Secondo la classificazione della Quebec Task Force on Spinal Pain esistono 11 sottogruppi di LBP che vanno dalla LBP semplice fino alle forme con coinvolgimento degli arti e dei nervi.
Nella review gli autori approfondiscono i diversi meccanismi patofisiologici alla base dell’insorgenza del dolore neuropatico nel LBP.
Per quanto riguarda, invece, la diagnosi differenziale tra dolore neuropatico e nocicettivo è di fondamentale importanza anche se a tutt’oggi non c’è ancora un approccio diagnostico gold standard. Ci si basa come primo step soprattutto sull’esame clinico e sulla storia clinica del paziente per poi passare a strumenti per l’analisi sensoriale e motoria (es. alcuni questionari). In alcuni pazienti vengono poi richiesti approfondimenti radiologici e/o neurologici.
Andando al trattamento, spesso si ricorre ad un approccio multimodale comprendente il trattamento farmacologico e uno non farmacologico (psico-comportamentale).
La componente neuropatica è quella più difficile da gestire e di conseguenza molti pazienti con LBP cronico hanno dolore refrattario ai trattamenti esistenti. In generale, meno della metà dei pazienti ha miglioramenti clinici dopo analgesia con terapie orali che sono anche associate a rischi di eventi avversi. 
Il paracetamolo e i FANS sono le terapie orali che vengono maggiormente prescritte. Anche se ampiamente utilizzati per LBP, è improbabile che possano migliorare la componente neuropatica, agiscono prevalentemente sulla componente nocicettiva.
Il trattamento con oppioidi non è invece consigliato come prima linea di intervento essendo accompagnato anche da diversi effetti collaterali, in più alcuni trials non hanno trovato differenze nella gestione del dolore tra soggetti trattati con oppioidi piuttosto che con FANS o antidepressivi.
Gli antidepressivi sono spesso usati per trattare il dolore neuropatico anche se mancano dati robusti a supporto del loro utilizzo. Allo stesso modo sono carenti i dati per l’utilizzo di anticonvulsivanti quali  gabapentin  e pregabalin.
Mentre vi è un bisogno insoddisfatto di migliorate le opzioni di trattamento, i dati recenti hanno dimostrato che tapentadolo è efficace sulla componente neuropatica del LBP. E’ un farmaco ben tollerato e con una buona aderenza la trattamento.
Altri studi suggeriscono che il cerotto medicato di capsaicina all’8% e quella a base di lidocaina al 5%, analgesici topici disponibili per il trattamento del dolore neuropatico a livello periferico, possono essere un ulteriore approccio importante per la gestione dell’LBP neuropatico.
In conclusione, quello che emerge dalla revisione è la necessità di maggiori studi per approfondire la componente neuropatica presente in alcune forme di lombalgia cronica con la finalità di studiare dei farmaci con meccanismi mirati al problema visto che le attuali possibilità sono scarse.
Emilia Vaccaro


Baron R. et al.  Neuropathic low back pain in clinical practice. Eur J Pain. 2016 Mar 2. doi: 10.1002/ejp.838. 

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