Lombalgia, risultati parzialmente incoraggianti con amitriptilina a basso dosaggio

In pazienti con lombalgia cronica l'uso di basse dosi dell'antidepressivo amitriptilina ha migliorato la disabilitą a 3 mesi con minimi effetti collaterali, anche se non ha dato risultati significativi a 6 mesi su questo e altri parametri. Potrebbe essere presa in considerazione come alternativa al crescente uso di oppiacei per mitigare il dolore in un disturbo per il quale molti trattamenti sono inefficaci. Sono i risultati di uno studio clinico appena pubblicato su JAMA Internal Medicine.

In pazienti con lombalgia cronica l’uso di basse dosi dell’antidepressivo amitriptilina ha migliorato la disabilità a 3 mesi con minimi effetti collaterali, anche se non ha dato risultati significativi a 6 mesi su questo e altri parametri. Potrebbe essere presa in considerazione come alternativa al crescente uso di oppiacei per mitigare il dolore in un disturbo per il quale molti trattamenti sono inefficaci. Sono i risultati di uno studio clinico appena pubblicato su JAMA Internal Medicine.

La lombalgia (LBP) è la principale causa di disabilità in tutto il mondo. Nonostante vi sia una vasta gamma di trattamenti disponibili, la loro efficacia è limitata, e nella pratica clinica vengono comunemente prescritti gli antidepressivi. Di regola le dosi più elevate di antidepressivi sono impiegate per trattare la depressione, mentre dosi basse sono prescritte per il dolore cronico, dato che i loro effetti analgesici si verificano indipendentemente dalla presenza di depressione. Il loro uso è in rapido aumento, con una crescita delle prescrizioni di 3,9 milioni (6,8%) nell'arco di 12 mesi nel Regno Unito, di cui il 29% è stato dichiarato off-label, pur non essendoci evidenze certe della loro efficacia.

Necessità di trattamenti alternativi
«Attualmente sta crescendo l’uso di narcotici, con oltre il 50% di prescrizioni a favore di persone con lombalgia. Recenti revisioni sistematiche hanno segnalato che le alternative farmacologiche, come il paracetamolo, gli analgesici oppioidi e i gabapentinoidi sono inefficaci, lasciando i medici senza un'alternativa efficace», scrivono l’autore, Donna Urquhart della Monash University, Alfred Hospital, Melbourne, Australia e colleghi. «L'amitriptilina è comunemente usata per la LBP e la sua prescrizione off-label sta aumentando rapidamente. Sebbene gli antidepressivi non siano raccomandati nelle linee guida internazionali, l'uso di amitriptilina a basso dosaggio rappresenta un'opzione interessante per i medici, data la sua efficacia in altri tipi di dolore, e per molti pazienti che preferiscono utilizzare farmaci semplici da gestire, vantaggiosi dal punto di vista economico e soprattutto in grado di impedire che le loro condizioni peggiorino».

«La questione non viene chiarita dalle linee guida nazionali e internazionali», continuano i ricercatori. «Una loro revisione sistematica ha evidenziato che non solo le raccomandazioni per il trattamento antidepressivo per la LBP variano in modo sostanziale, ma 7 delle 14 linee guida raccomandano il loro uso, senza peraltro fornire alcuna indicazione sul dosaggio appropriato».

Uno studio con amitriptilina a basso dosaggio
Per valutare l'efficacia di un antidepressivo a basso dosaggio nel ridurre il dolore, la disabilità, l'impedimento e l’assenza dal lavoro in soggetti con lombalgia cronica, è stato condotto uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, con follow-up a 3 e 6 mesi in soggetti reclutati attraverso cliniche mediche e ospedaliere.

Al braccio di trattamento è stata somministrata per 6 mesi amitriptilina a basso dosaggio (25 mg/die) mentre al braccio di controllo benztropina mesilato come comparatore attivo (1 mg/die), selezionato perché mima gli eventi avversi dell’amitriptilina senza avere effetti noti sul dolore cronico.

L'outcome primario era l'intensità del dolore a 6 mesi misurata utilizzando la scala visuo-analogica VAS e la Descriptor Differential Scale, già impiegata in precedenti trial con antidepressivi nella lombalgia. Gli outcome secondari includevano la disabilità, valutata utilizzando il Roland Morris Disability Questionnaire, e l'impedimento e l’assenza dal lavoro, valutati tramite il Short Form Health and Labour Questionnaire.

Solo una riduzione della disabilità a 3 mesi
Dei 146 partecipanti con età media di 54,8 anni, 118 (81%) hanno completato il follow-up a 6 mesi. Il trattamento con amitriptilina a basso dosaggio non ha comportato una riduzione del dolore superiore al farmaco di confronto dopo 3 o 6 mesi, indipendentemente dal dolore al basale.

Non c’è stata una differenza significativa tra i gruppi neanche nella disabilità a 6 mesi, mentre è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo della disabilità a 3 mesi nei pazienti trattati con amitriptilina. Allo stesso modo non ci sono state differenze nell’impedimento o assenza dal lavoro nei due gruppi, sia 3 che a 6 mesi, come anche nel numero di partecipanti che si sono ritirati a causa di eventi avversi (p=0,95).

«Anche se in questo studio non sono state riscontrate differenze significative nel dolore, nella disabilità e negli outcome relativi al lavoro a 6 mesi, c'è stato un miglioramento della disabilità a 3 mesi ed eventi avversi minimi a 6 mesi nei pazienti trattati con amitriptilina a basso dosaggio rispetto al gruppo di confronto attivo», riepilogano gli autori.

Nonostante il mancato raggiungimento della significatività statistica, il team conclude che «questo studio suggerisce che l'amitriptilina potrebbe essere un trattamento efficace per la lombalgia cronica. Anche se sono necessari studi clinici su larga scala che includano un aumento graduale della dose, può valere la pena considerare l’impiego di amitriptilina a basso dosaggio, se l'unica alternativa è un oppiaceo».

Bibliografia

Urquhart DM et al. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back PainA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online October 01, 2018.

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