Mastocitosi sistemica, come trattare le varie forme di dolore?

Dolore addominale, dolore intestinale, mal di testa, sono alcuni sintomi molto frequenti nei pazienti con sindrome da attivazione mastocitaria sistemica o mastocitosi sistemica, una forma di mastocitosi per cui oggi non esiste ancora una terapia. Per trattare le varie forme di dolore che si presentano in questi pazienti si può ricorrere ad analgesici, FANS, oppiodi a seconda della localizzazione e intensità. Un gruppo di ricercatori tedeschi ha effettuato una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Pain Physician per dare una guida ai medici che si prendono cura di questi pazienti.

Dolore addominale, dolore intestinale, mal di testa, sono alcuni sintomi molto frequenti nei pazienti con sindrome da attivazione mastocitaria sistemica o mastocitosi sistemica, una forma di mastocitosi per cui oggi non esiste ancora una terapia. Per trattare le varie forme di dolore che si presentano in questi pazienti si può ricorrere ad analgesici, FANS, oppiodi a seconda della localizzazione e intensità. Un gruppo di ricercatori tedeschi ha effettuato una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Pain Physician per dare una guida ai medici che si prendono cura di questi pazienti.

La sindrome da attivazione mastocitaria sistemica, (Mast cell activation disease (MCAD), una forma di mastocitosi) ha una prevalenza intorno al 17%. E’ una malattia caratterizzata dall’accumulo di disfunzioni genetiche nei mastociti con produzione anormale di mediatori cellulari. Poiché i mastociti influenzano le funzioni, potenzialmente in ogni organo e
sistema, spesso senza causare anomalie di laboratorio di routine o in test radiologici, questa malattia deve essere considerata routinariamente nella diagnosi differenziale di pazienti con polimorbidità cronica multisistemica in caso di infiammazione generalizzata e allergica.

La forma sistemica di mastocitosi coinvolge prevalentemente gli adulti mentre nei bambini si manifesta generalmente la forma cutanea.

Al momento non esiste una cura per questa malattia ma si raggiunge una risposta almeno parziale alla terapia.
La caratteristica primaria della MCAD è l’attività inappropriata dovuta alla cellula danneggiata; per tale motivo il trattamento invariabilmente coinvolge l'identificazione dei trigger e l’evitare, se possibile, la produzione/azione dei mediatori dei mastociti.
Il trattamento è individualizzato a seconda del paziente e della sua risposta ad allergeni, microbi etc e quindi a seconda dei sintomi lamentati dal paziente (antagonisti del recettore H1 e H2 dell’istamina, antagonisti del recettore dei leucotrieni, cromoglicato di sodio.

Il dolore nelle sue diverse manifestazioni è un sintomo comune nei pazienti con MCAD, è riscontrabile in più di tre quarti di questi pazienti.

I pazienti lamentano emicrania, dolore epigastrico, dolore addominale, dolore scheletrico, stomatite, dolore osseo, dolore muscolare, dolore articolare, disagio oculare e nfiammazione di orecchio/naso/gola.
Spesso, il dolore è descritto come migratorio riferendosi ad una particolare regione del corpo o anche tutto il corpo. Nella più grande indagine su sintomi nei disturbi dei mastociti eseguita finora (420 pazienti) è stato segnalato dolore a torace nel 36,7% dei pazienti, stomaco (72,9%), addome superiore (46,4%), addome inferiore (56,4%), ossa (56,4%), articolazioni (61,4%), muscoli, nervi o tessuti connettivi (50%).

Per quanto riguarda la qualità della vita, il dolore è uno dei sintomi più gravi nei pazienti MCAD.

A causa della specificità della causa che genera il dolore, dovuto ad alterazioni dei mastociti, questo dovrebbero essere trattato specificamente.

Ancora, non esiste una linea guida ufficiale per il trattamento di MCAD.

In questa revisione sistematica della letteratura, di cui abbiamo colto i punti salienti relativamente al trattamento del dolore, si concentra su dolore acuto e cronico indotto dal mediatori cellulari e sullo stato attuale delle opzioni farmacologiche-analgesiche che abbiamo a disposizione.

A causa dell'alta prevalenza di MCAD, molti medici devono spesso affrontare la questione della gestione del dolore.

Quindi, questa guida pratica dovrebbe contribuire al miglioramento della cura del paziente.

La prima azione da intraprendere è evitare alcuni cibi come: alimenti contenenti glutine, proteine del latte vaccino, carne bovina e lievito di panetteria.

In alcuni pazienti si manifestano neuropatie incluse parestesie e anche fibromialgia. Generalmente, questo dolore neuropatico è solo scarsamente (se non del tutto) reattivo alla gestione classica con farmaci per il dolore neuropatico (si procede con una dose escalation di antistaminico H1; omalizumab, cannabinoidi, piritramide; basse dosi orali di ketamina; amitriptilina, palmitoiletanolamide, minociclina). Inoltre, alcuni di questi possono ulteriormente peggiorare la gravità dei sintomi aumentando l'attività delle cellule mastocitarie.

I dolori intestinale comprendono dolore addominale, crampi accompagnati da diarrea o costipazione spesso rientrano nel quadro della sindrome dell’intestino irritabile. In questo caso è stato osservato che gli stabilizzatori delle cellule mastocitarie,  cromolin e ketotifene riducono l'ipersensibilità viscerale.

Per quanto concerne mal di testa ed emicrania, la terapia di prima linea prevede paracetamolo, dipirone, e FANS (questi ultimi con particolare cautela). Se il mal di testa è resistente a questi analgesici si può passare ad ridurre il potassio nei nervi meningeali.

Se è presente ipertensione notturna si può ricorrere alla terapia anti-ipertensiva. I triptani vanno assunti con cautela poiché aumentano il numero dei mastociti almeno nel cervello di ratto e quindi potrebbero aggravare il mal di testa/emicrania nel paziente.
In caso di procedure chirurgiche o endoscopiche per far in modo che non aumenti il rilascio di mediatori dai mastociti si può ricorrere al trattamento a endovene di glucocorticoidi, ranitidina e dimetindenmaleate 20 minuti prima dell’intervento.

Nel post intervento vanno evitati alcuni oppioidi come pethidine, morphine perché collegati a rilascio massivo di mediatori dei mastociti. Valide alternative sono remifentanil, alfentanil, fentanil, ossicodone e piritramide.

Per il trattamento del dolore infiammatorio, dovrebbe essere usati i FANS puntando sempre a quelli collegati a un basso rischio di attivazione delle cellule mastocitarie e al rischio cardiovascolare collegato ad alcuni FANS.

In conclusione, il dolore è una componente che impatta notevolmente sulla vita dei pazienti con MCAD. Come hanno sottolineato gli autori nel lavoro, lo sviluppo futuro di nuovi approcci terapeutici analgesici
come la somministrazione di composti endogeni simili ai cannabonoidi, quale la N-palmitoil-etanolammina o la tetraciclina, minociclina potrà aumentare le
opzioni terapeutiche analgesiche per questi pazienti.

Wirz S1, Molderings GJ2.A Practical Guide for Treatment of Pain in Patients with Systemic Mast Cell Activation Disease. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):E849-E861.

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